Sepsis bij kinderen
De richtlijn Sepsis bij kinderen is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
Deze richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en met financiële steun van SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten) gelden.
Voorzitter van de werkgroep:
- Dr. C.L. (Clementien) Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog
Op initiatief van
NVK
Datum publicatie
Augustus 2021
Status
Geautoriseerd door het NVK bestuur op 12 mei 2021.
Sepsis is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij kinderen. Vooralsnog was er in Nederland geen sepsis kinderrichtlijn beschikbaar. Wel is recent in het Verenigd Koninkrijk, binnen het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), een richtlijn over sepsis beschikbaar gekomen die alle leeftijdscategorieën bespreekt (https://www.nice.org.uk/guidance/ng51). Binnen deze richtlijn werd ruimschoots aandacht gegeven aan pediatrische aspecten rond sepsis waaronder vroege herkenning, diagnostiek en overwegingen voor empirische therapie bij de eerste opvang door de algemene kinderarts. Deze richtlijn leek ook voor de Nederlandse setting deels bruikbaar. Een kanttekening was dat de microbiologische aspecten niet direct te extrapoleren zijn en daarom een goede inventarisatie vereisten. Gedurende de ontwikkeling van deze richtlijn is geïnventariseerd op welke manier de NICE-richtlijn Sepsis het beste kon worden verwerkt in de Nederlandse richtlijn. Tijdens het schrijven van de richtlijn kwamen enkele belangrijke rapporten en richtlijnen uit, zoals het NIVEL adviesrapport over lijnsepsis (https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1003638.pdf) en de internationale richtlijn geformeerd door de ’surviving sepsis campaign’ die gepubliceerd werd in Intensive Care Medicine (Weiss, 2020). De laatste inzichten uit deze rapporten en publicaties werden, indien relevant, zo goed mogelijk meegenomen. Het is belangrijk te benadrukken dat de richtlijn gebaseerd is op een beperkt aantal, door de commissie relevant geachte, uitgangsvragen rondom dit thema. Deze richtlijn geeft antwoorden op die vragen maar behandelt niet alle diagnostische en therapeutische stappen die bij een kind met sepsis doorlopen moeten worden. Voor meer handreikingen omtrent herkenning, diagnostiek, behandeling en follow-up van sepsis bij kinderen zijn onder andere de hierboven genoemde NICE-richtlijn en internationale richtlijn van de ‘surviving sepsis campaign’ goede naslagwerken.
In de richtlijn wordt verwezen naar de stroomdiagrammen en algoritmes die gebruikt worden in de NVK-richtlijn “Koorts bij kinderen”
en de NICE-richtlijn “Sepsis: recognition, diagnosis and early management”
Figuur 1. Flowdiagram voor koorts bij kinderen <1 maand
.jpg)
.PNG)
In dit document worden de volgende definities gehanteerd:
- Sepsis: Een levensbedreigende orgaandisfunctie als gevolg van een ontregelde immuunrespons op een infectie.
- Septische shock: ernstige sepsis leidend tot cardiovasculair falen zoals hypotensie, slechte orgaanperfusie, inotropie behoefte.
De incidentie bij kinderen met Sepsis is 22 per 100.00 persoonsjaren. De prevalentie wordt geschat op 4% van opgenomen kinderen in een ziekenhuis en ongeveer 8% van kinderen opgenomen op de PICU.
Referentie:
Weiss et al Am J Respir Crit Care Med 2015, Schlapbach LJ et al Lancet Infect Dis 2015
Fleischmann-Struzek et al Lancet Respir Med 2018; 6:223-230
Vroege herkenning
Vroegtijdige herkenning van sepsis is essentieel. Voor deze richtlijn onderzochten we de effectiviteit van een vroeg signaleringssysteem in het herkennen van sepsis bij kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis. Alhoewel er geen direct bewijs in de literatuur is dat een vroeg signaleringssysteem de mortaliteit en morbiditeit van sepsis vermindert is het wel aannemelijk dat de implementatie van zo’n systeem effectief kan zijn voor het vroegtijdig herkennen van ernstige gevolgen van sepsis zoals neurologische, respiratoire of circulatoire achteruitgang. Daarom adviseren we een PEWS systeem, inclusief ‘worried sign’ van ouders te implementeren voor opgenomen kinderen; zoals het Dutch PEWs-ssysteem (https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Infographic_Dutch_PEWS.pdf).
In academische centra adviseren we te overwegen om daarnaast een Rapid Resonse Team (RRT) of vergelijkbaar systeem te implementeren om naast vroegtijdige herkenning van het vitaal bedreigde kind ook direct een interventie te kunnen doen.
Lumbaalpunctie
Geadviseerd wordt om een lumbaalpunctie te verrichten bij kinderen met een verdenking op sepsisi bij de volgende groepen:
- Kinderen met focus specifieke klachten van een meningitis/encefalitis zoals nekstijfheid, bomberende fontanel, verminderd bewustzijn of status epilepticus.
- Kinderen zonder duidelijke focus voor de sepsis, met een leeftijd van 1 tot 3 maanden.
Bij tekenen van verhoogde intracraniële druk, zoals onder andere verminderd of wisselend bewustzijn, focale neurologische pathologie of papiloedeem, alleen een lumbaalpunctie verrichten nadat door beeldvorming is vastgesteld dat een lumbaalpunctie veilig kan worden uitgevoerd.
Verricht geen lumbaalpunctie bij de aanwezigheid van een contra-indicatie; te weten:
- Aanwezigheid van shock.
- Uitgebreide purpura.
- Stollingsafwijkingen, trombocytengetal < 10x109/l indien lumbaalpunctie onder anesthesie of < 50x109 indien lumbaalpunctie zonder anesthesie.
- Aanwezigheid van lokale infectie op de beoogde punctieplaats.
- Respiratoire insufficiëntie.
Biomarkers
De richtlijncommissie stelde zich de vraag of het gebruik van point-of-care testen van aanvullende waarde zou kunnen zijn voor het vroeg stellen van de diagnose sepsis. Hiervoor werd echter onvoldoende onderbouwing uit de literatuur gevonden. Daarom werd de diagnostische accuratesse van routinematig bepaalde biomarkers als PCT, CRP en leukocyten aantal onderzocht. De sensitiviteit voor het opsporen van ernstige bacteriële infecties (SBI) bij kinderen met koorts zonder focus middels procalcitonine (PCT) met een afkapwaarde van 0,5 ng/mL varieerde in de verschillende studies tussen 38% en 93% en de specificiteit tussen 62% en 96%. De sensitiviteit voor het opsporen van invasieve bacteriële infecties (IBI) bij kinderen met koorts zonder focus middels procalcitonine (PCT) met een afkapwaarde van 0,5 ng/mLvarieert in de verschillende studies tussen 73% en 87% en de specificiteit varieert tussen 72% en 93%.
De sensitiviteit voor het opsporen van ernstige bacteriële infecties (SBI) bij kinderen met koorts zonder focus middels C-reactive protein (CRP) met een afkapwaarde van 40 mg/L varieert tussen 43% en 89% en de specificiteit tussen 65% en 82%. De sensitiviteit voor het opsporen van ernstige bacteriële infecties (SBI) bij kinderen met koorts zonder focus middels leukocyten getal (WBC) met een afkapwaarde van 15000/mm3 varieert in de verschillende studies tussen 50% en 68% en de specificiteit tussen 53% en 79%.
Bij kinderen met verdenking op sepsis is het bepalen van een CRP of een PCT en een leukocytengetal te overwegen. Deze biomarkers kunnen worden gebruikt ter ondersteuning van de diagnose sepsis, en zijn eventueel bruikbaar voor follow-up, maar het klinisch beeld is bepalend voor het wel of niet starten van de sepsis behandeling. Gezien de forse spreiding in sensitiviteit en specificiteit lijkt geen van de onderzochte biomarkers alle vormen van sepsis met grote mate van zekerheid te kunnen aantonen danwel uitsluiten.
Vaatvulling
Dien bij kinderen met een septische shock vochtbolussen van 10 ml/kg toe op geleide van klinische tekenen van de bloedsomloop. Op basis van de huidige APLS-richtlijn en de ‘surviving sepsis guideline’ adviseren wij om dit in het eerste uur toe te dienen en hiervoor een gebalanceerde oplossing (zoals Ringerlactaat of PlasmaLyte) te gebruiken.
Vasoactieve medicatie
Overweeg, in overleg met PICU, om bij kinderen met een septische shock die vervolgens onvoldoende reageren op vochtbolussen vroegtijdig te starten met verdunde noradrenaline via een perifeer infuus.
Antibiotica
Voor de keuze van empirische antibiotische behandeling van sepsis bij kinderen wordt verwezen naar het digitale antibioticumboekje (tabblad kinderen) van de SWAB (https://children.swabid.nl). Zo snel mogelijk toedienen van een antibioticum is van groot belang. Conform de ‘surviving sepsis guideline’ dient dit bij septische shock binnen 1 uur te gebeuren. Bij een verdenking sepsis dient dit binnen 3 uur gegeven te worden. Voor doseringen wordt verwezen naar het Kinderformularium (https://www.kinderformularium.nl/).
Verantwoordelijke samenvatting
Deze samenvatting werd ontwikkeld door:
- Dr. C.L.Vermont
- Dr. M. Bijlsma
Versieinfo samenvatting
Deze samenvatting is gemaakt in juni 2021.
Bij kinderen die met sepsis worden gediagnosticeerd volgt vaak een overdrachtsmoment; bijvoorbeeld van spoedeisende hulp afdeling naar kinderafdeling, of van kinderafdeling naar PICU. Overdracht en overplaatsing van een patiënt zijn geassocieerd met een verhoogd risico op complicaties. Gebruik daarom een overdracht hulpmiddel, welke multidisciplinair is en zorg dat de overdracht gestructureerd volgens een vaste volgorde (bijvoorbeeld met een checklist) plaatsvindt, zowel mondeling als schriftelijk.
Een opname in het ziekenhuis is voor een kind en het gezin vaak een stressvolle en indrukwekkende gebeurtenis, waarbij deze kinderen en gezinnen het risico lopen om op korte en/of lange termijn complicaties te ontwikkelen, op bijvoorbeeld fysiek, cognitief, emotioneel en/of sociaal vlak. Pas daarom bij ontslag uit het ziekenhuis de methodiek van het Medische Kindzorg Systeem toe bij het inrichten van de nazorg (https://integralekindzorgmetmks.nl/). Maak bij ontslag een hulpbehoeftescan waarbij ook afspraken worden gemaakt over de follow-up. Bij de hulpbehoeftescan wordt bepaald aan welke zorgverleners een overdracht nodig is.
Vraag bij iedere controle afspraak na een ziekenhuisopname, waarbij het kind is behandeld voor sepsis, specifiek na of er problemen zijn op fysiek, cognitief, emotioneel en sociaal vlak.
Communiceer duidelijk over 'sepsis' en geef het kind en ouders mondelinge en schriftelijke informatie, zoals te vinden is bij Thuisarts informatie en op de genoemde bronnen bij Voorlichting.
Zorg voor een volledige informatieoverdracht naar de eerstelijns zorgverlener, zoals de huisarts, zodat deze ook kan bijdragen in het opvolgen van eventuele complicaties na opname voor sepsis.
De richtlijn is primair bedoeld voor algemene kinderartsen, en spoedeisende hulp artsen. Daarnaast zal de richtlijn relevant zijn voor verpleegkundigen, medisch microbiologen en ziekenhuisapothekers.
De richtlijn richt zich op vroege herkenning, diagnostiek en overwegingen voor empirische therapie van sepsis bij kinderen (1 maand tot 18 jaar). Deze richtlijn heeft geen betrekking op (herkenning in) de eerstelijnszorg of de ambulancezorg. Wat betreft de klinische setting heeft deze richtlijn geen betrekking op de behandeling van sepsis bij neonaten en de behandeling op de intensive care. Wat betreft de behandeling van sepsis bij kinderen met een oncologische dan wel immunologische afwijking beperkt deze richtlijn zich tot de eerste handelingen die nodig zijn als een kind zich meldt in het ziekenhuis. Vervolgbehandeling bij (verdenking op) sepsis bij kinderen met een oncologische of immunologische ziekte is specialistisch maatwerk. Kinderen die sepsis ontwikkelen tijdens opname in het ziekenhuis worden nadrukkelijk wel meegenomen in deze richtlijn.
De revisiedatum staat gepland voor 2026.
Voorlichtingsmateriaal voor patienten en hun ouders is te vinden op de volgende websites:
https://www.sepsisnet.nl/patienten
https://www.sepsis-en-daarna.nl/wp-content/uploads/2020/09/ESA-Life-After-Sepsis-Brochure-Dutch-.pdf