Diabetische ketoacidose, Behandeling van kinderen met een (DKA)

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

DKA wordt volgens internationale richtlijnen gedefinieerd als de combinatie van:

• Glucose >11mmol/l
• Veneuze pH <7,3 of bicarbonaat <15 mmol/l
• Bloedketonen >3 mmol/l of 2+ of 3+ ketonen in de urine

DKA wordt in de literatuur onderverdeeld in de mate van ernst zoals weergegeven in onderstaande tabel. De indeling in ernst is globaal richtinggevend, maar niet volledig dekkend voor de ernst en het risico op complicaties, in het bijzonder hersenoedeem. DKA wordt daarnaast onderscheiden van het Hyperosmolair Hyperglycemisch Syndroom (HHS; zie tabel).

De incidentie van diabetes type 1-diabetes (DM1) neemt wereldwijd toe. De incidentie van DM1 bij kinderen in Nederland is tegenwoordig ongeveer 19 per 100.000 per jaar. Diabetische ketoacidose (DKA) is een potentieel levensbedreigende complicatie van DM1 die optreedt bij ernstige insulinedeficiëntie, bestaande uit hyperglykemie, ketose en metabole acidose. Deze acute aandoening is verantwoordelijk voor de meeste diabetes gerelateerde morbiditeit en mortaliteit bij getroffen kinderen. Wereldwijd variëren de percentages van DKA bij DM1-presentatie aanzienlijk, variërend van 13% in Zweden tot 80% in de Verenigde Arabische Emiraten. Geschatte incidentie in Nederland ligt ergens rond de 30% bij nieuw gediagnostiseerde DM1 kinderen. De gevaarlijkste complicatie van diabetische ketoacidose is hersenoedeem. Symptomatisch hersenoedeem, gezien bij 0,5-1% van de kinderen met DKA, heeft een slechte prognose: 20-25% overlijdt en 10-25% van de overlevenden heeft blijvende neurologische schade. Als de DKA niet behandeld wordt met insuline, zal de patiënt komen te overlijden.

DKA is voornamelijk het gevolg van de vertraging bij het diagnosticeren van DM1 in kinderen. Daarom is DKA een metabole complicatie die relatief gemakkelijk te vermijden is, omdat het voornamelijk een gevolg is van een gebrek aan bewustzijn van DM1-symptomen. Andere risicofactoren voor DKA bij diabetespresentatie zijn jonge leeftijd, etnische minderheidsgroepen, lagere sociaaleconomische status, beperkte toegang tot medische diensten, gebrek aan medische verzekering en afwezigheid van eerstegraads familieleden met DM1. Bewustwording van de symptomatologie van DM1 en DKA bij zorgprofessionals is dan ook stap 1 in de preventie van een (ernstige) DKA. Merk op dat, in tegenstelling tot wat er gebeurt bij de diagnose, het weglaten van insuline (per ongeluk of opzettelijk) de belangrijkste oorzaak is van terugkerende DKA bij bekende kinderen met DM1.

Hyperosmolair Hyperglycemisch Syndroom (HHS) werd oorspronkelijk beschreven als een ernstige complicatie van type 2 diabetes. Nochtans bestaat er een overlap tussen HHS en DKA. Met bij name kinderen met een nieuwe DM1 die vóór opname grote hoeveelheden suikerhoudende dranken hebben ingenomen kan het beeld eerder lijken op HHS dan op DKA. De vaak extreme hyperosmolaliteit, in combinatie met een meestal hoge gevoeligheid voor insuline, maakt deze patiënten extra gevoelig voor het ontwikkelen van hersenoedeem. Rhabdomyolyse, hypovolemische shock en multi-orgaan falen zijn de andere potentieel levensbedreigende complicaties van HHS. Bij DKA patiënten met een milde acidose maar uitgesproken dehydratie en hyperosmolaliteit moet in de eerste plaats aan HHS worden gedacht.

Verder kan differentiaal diagnostisch nog gedacht worden aan een abdominaal probleem (appendicitis, peritonitis). Intoxicaties en andere oorzaken van verhoogde intracraniële druk.

Initiële fase:

• Bedside (Point-of-Care): glucose en ketonen
• Bloedonderzoek: glucose, bloedgas, Na*, K, Cl, geïoniseerd Calcium, Fosfaat, Ureum, Creatinine, Bloedbeeld/CRP, Osmolaliteit, Lactaat, CK, spijtserum, (op indicatie lipase, amylase)
• Overweeg bij een nieuwe diabeet het intitiele bloedonderzoek van de nieuwe diabeet mee te nemen (coeliakie screening, antistoffen, schildklierfuncties etc), raadpleeg hiervoor lokaal protocol.

*Natrium bepaling bij voorkeur uit bloedgassample

Post-acute beleid (1-24 uur):

Ernstige DKA:

• Ieder uur: bloeddruk, vochtbalans, bedside glucose (point-of-care), EMV en pupil score
• Iedere 2 uur: bedside ketonemie (point-of-care) en bloedonderzoek: glucose, bloedgas, Na*, K, CI, Fosfaat

Matige en milde DKA:

• Glucose controles -zo nodig- elke 2 uur gedurende de eerste 6 uur, daarna een 8-puntsdagcurve. Ketonen op indicatie.

DKA behandeling in de thuis situatie bij een bekende patiënt met een vermoeden op een DKA zijn de controles idem aan een matige en milde DKA:

• Glucose controles -zo nodig- elke 2 uur gedurende de eerste 6 uur, daarna een 8-puntsdagcurve. Ketonen op indicatie.

Voor de volledige therapie stroomschema verwijzen we naar de praktische protocol DKA, zie bijlage.

Hieronder volgt een zeer beknopte versie en is onvolledig

1. Vochtbehandeling:

Geef bij duidelijke tekenen van dehydratie en/of shock een intraveneuze bolus NaCl 0,9% van 10 ml/kg én

• Herhaal deze bij tekenen van shock, zoals
  • Zwakke pulsaties
  • Hypotensie
  • Gedaald bewustzijn
  • Verhoogd lactaat (cave stuwing bij afname)
• Herhaal deze laagdrempelig bij aanhoudende tekenen van dehydratie, zoals
  • Verlengde capillary refill (>2 sec)
  • Tachycardie >2SD voor leeftijd
  • Afgenomen turgor
     
• Rehydreer kinderen met DKA met Ringer lactaat of NaCl 0,9% of een gebalanceerde infuusvloeistof zoals Plasma-Lyte.
• Start rehydratie bij kinderen met symptomatische hyperkaliëmie en/of nierinsufficiëntie met NaCl 0,9%. Vervolg de rehydratie bij normalisatie van het kaliumgehalte met Ringer lactaat, NaCl 0,9% of een gebalanceerde infuusvloeistof zoals Plasma-Lyte.
• Rehydreer kinderen met een ernstige DKA in 24-48 uur.

2. Insuline beleid:

Maak onderscheid op basis van:

• Nieuwe patiënt met DM1 of bekende patiënt met DM1;
• Mild/matig of ernstige DKA*;
• Leeftijd boven of onder twee jaar.

*In de thuissituatie bij een bekende patiënt met DM1 zal dit aan de hand van klinische alarmsignalen, bloedglucosewaardes en ketonenspiegels plaatsvinden, zie Praktisch DKA protocol.

Bij een DM1 met een ernstige DKA en/of klinische alarmsymptomen moet de behandeling in het ziekenhuis plaatsvinden middels snelwerkende insuline i.v.:

• Start insuline i.v. 1 uur na initiële vochtbolus. Overweeg bij een bekende patiënt met DM1 eerder te starten met insulinetherapie.
• Start insuline op 0,025-0,05 IE/kg/uur. Overweeg bij kinderen < 2 jaar een lagere dosering van bijv. 0,0125-0,025 IE/kg/uur. Geef nooit een bolus!

Bij een nieuwe diagnose DM1 zonder klinische alarmsymptomen en een milde tot matige DKA kan de behandeling starten met subcutane insuline-injecties:

• Start met langwerkende subcutane insuline-analogen, in een startdosering van 1 dd 0,2 IE/kg en overweeg correctie van de hyperglycemie met 0,1 IE/kg ultra snelwerkende insuline (bij kinderen < 2 jaar 0,05 IE/kg).
• Vervolg hierna het insulinebeleid zoals dat voor een nieuwe patiënt met DM1 is vastgelegd in de lokale protocollen.
• Overweeg i.v. behandeling bij onvoldoende ervaring met s.c. insulinetherapie.

Bij een bekende patiënt met DM1 zonder klinische alarmsymptomen en een milde tot matige DKA:

• Start insuline 0,15 IE/kg subcutaan en herhaal iedere 2 uur tot verbetering biochemie of klinische situatie.
• Vervolg hierna het insulinebeleid zoals dat voor een patiënt met DM1 is vastgelegd in de lokale protocollen.

De gevaarlijkste complicatie van diabetische ketoacidose is hersenoedeem. Symptomatisch hersenoedeem, gezien bij 0,5-1% van de kinderen met DKA, heeft een slechte prognose: 20-25% overlijdt en 10-25% van de overlevenden heeft blijvende neurologische schade. Herkennen van symptomen van verhoogde intracraniële druk is essentieel. Ook is het van belang het DKA-protocol nauwkeurig op te volgen om complicaties als deze te voorkomen en het verzoek laagdrempelig en snel contact te zoeken met zorgprofessionals die ervaring in behandeling van kinderen met DM1 hebben.

Verantwoordelijke samenvatting
Deze samenvatting werd ontwikkeld door:

• Mevrouw dr. D.A. Schott
• Mevrouw drs. F. van Herrewegen

Versieinfo samenvatting
Deze NVK samenvatting van de richtlijn Behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidosen is gemaakt in december 2021.

Kinderen met symptomen van diabetes mellitus en/of DKA moeten per direct worden ingestuurd naar een algemene kinderarts. Iedere kinderarts moet de initiële behandeling van een DKA middels dit protocol kunnen opstarten en als de patiënt gestabiliseerd is spoedig te overleggen voor het vervolg beleid met een kinderarts met ervaring op het gebied van diabeteszorg. Bij instabiele patiënten dient tevens laagdrempelig overleg plaats te vinden met de kinderartsintensivist. 

Deze samenvatting is bedoeld voor:

Voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van kinderen tot 18 jaar met een diabetische ketoacidose (DKA) ten gevolge van een te kort aan insuline. Het doel van deze richtlijn is te komen tot een heldere eenduidige behandelrichtlijn van een DKA bij kinderen, en daar waar kan de behandeling zo dicht mogelijk bij huis te laten plaats vinden.

En gaat over:

Behandeling van een DKA bij kinderen van 0 tot 18 jaar.

De revisie is gepland in 2026.

Links naar thuisartsinformatie: 

• https://www.thuisarts.nl/diabetes-type-1/mijn-kind-heeft-diabetes-type-1
• https://www.thuisarts.nl/diabetes-type-1/mijn-kind-heeft-erge-klachten-door-verzuring-van-bloed-bij-diabetes-type-1
• https://www.thuisarts.nl/diabetes-type-1/mijn-kind-heeft-diabetes-type-1-en-krijgt-behandeling-voor-verzuring-van-bloed-in
• https://www.thuisarts.nl/diabetes-type-1/ik-behandel-mijn-kind-met-diabetes-type-1-en-verzuring-van-bloed-thuis

Een opname voor een diabetische ketoacidose (DKA) bij een kind met nieuwe of bekende diagnose DM1 is een ingrijpende gebeurtenis. Heldere communicatie over de korte en langere termijnperspectieven is cruciaal.

DKA bij een nieuwe patiënt met diabetes mellitus type 1:

• Geef uitleg over de acute behandeling van de DKA aan ouders en kind;
• Informeer ouders en kind in de initiële fase kort iets over DM1 en DKA en leg uit dat als de patiënt zich beter gaat voelen uitgebreide educatie zal volgen;
• Geef na voldoende herstel uitgebreide educatie volgens lokale gebruiken, en maak hierbij gebruik van folders, websites etc.
• Overweeg na een ernstige DKA, in overleg met ouders en kind, om laagdrempelig psychologische hulp in te schakelen.

DKA bij een bekende patiënt met diabetes mellitus type 1:

• Maak onderscheid tussen behandeling thuis en behandeling in het ziekenhuis.
• Bij thuisbehandeling: geef informatie en instructies op maat.
• Bij behandeling in het ziekenhuis:
  • Geef uitleg over de acute behandeling van de DKA aan ouders en kind;
  • Besteed extra aandacht aan de preventie van toekomstige DKA;
  • Overweeg na een ernstige DKA, in overleg met ouders en kind, om laagdrempelig psychologische hulp in te schakelen.