Perinataal beleid bij Extreme Vroeggeboorte
De richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte 2024 is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
Voorzitter van de werkgroep:
- mw. dr. M. Rijken, kinderarts neonatoloog LUMC Leiden
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) gelden.
Op initiatief van
NVK
Datum publicatie
Maart 2024
Laatste revisie
Revisie gepland in 2024
Status
Geautoriseerd door het NVK Bestuur op 07-02-2024
Geadviseerd wordt om zwangeren met een dreigende extreme vroeggeboorte tussen 24 en 26 weken indien mogelijk tijdig over te plaatsen naar een perinatologisch centrum, liefst minimaal 72 uur van tevoren, omdat soms meerdere gesprekken nodig zijn voor prenatale counseling en besluitvorming en het (zo nodig) geven van antenatale corticosteroïden. Dit zal neerkomen op overplaatsing naar een perinatologisch centrum vanaf een zwangerschapsduur van uiterlijk 23+4 weken (maar valt vanaf 23+0 te overwegen). Indien gekozen is voor actieve opvang dienen corticosteroïden te worden toegediend aan de zwangere, waarbij de timing van de eerste gift bepaald wordt door het perinatologisch centrum. Tevens dient, als na counseling is gekozen voor een actief obstetrisch en actief neonataal beleid, durante partu foetale bewaking (in de vorm van CTG-monitoring) aangeboden te worden.
Met betrekking tot het eventueel doen van een sectio caesarea wordt geadviseerd de voor- en nadelen met ouders te bepreken, waarbij, mits actieve opvang is besproken, in geval van foetale nood een sectio gedaan kan worden met als doel het kind in een zo optimaal mogelijke conditie geboren te laten worden.
Aanbevolen wordt om bij de opvang van kinderen geboren met een zwangerschapsduur < 26 weken geen reanimatie uit te voeren in de vorm van thoraxcompressies en/of toediening van adrenaline gezien de verhoogde kans op een zeer slechte prognose in deze groep.
Het bleek niet haalbaar om stopcriteria te formuleren maar geadviseerd wordt om bij deze extreem te vroeggeboren kinderen op de NICU ook postnataal bij herhaling binnen het team van artsen en ouders een bewuste afweging te maken of het voortzetten van neonatale intensive care nog steeds gewenst is; aan de hand van een inschatting van de prognose kan eventueel een moreel beraad gehouden worden.
In geval van dreigende extreme vroeggeboorte wordt de prognose ingeschat op basis van zwangerschapsduur en individueel voorspellende factoren. Deze prognose wordt met ouders besproken (bij voorkeur in een gezamenlijk gesprek door neonatoloog en perinatoloog), waarbij sprake kan zijn van een extreem hoog, hoog of matig-hoog risico op een slechte uitkomst zoals te concluderen is uit onderstaande tabel. Hier volgt de volgende aanbeveling uit, waarbij de ondergrens voor aanbieden van actieve opvang 24+0 weken geschatte zwangerschapsduur is:
- In de hoog risico- en matig-hoog risico groep dienen zowel op comfort gerichte zorg als actieve opvang, beide als even respectvolle, hoewel medisch en emotioneel onvergelijkbare, opties te worden besproken. Maak duidelijk dat de voorkeur en waardering van de ouders belangrijk is en dat zij een rol spelen in de besluitvorming. De zwangere is formeel degene die met de arts de keuze maakt.
- Als het perinatologisch team het risico als ‘extreem hoog’ inschat wordt op comfort gerichte zorg aanbevolen en wordt geen actieve opvang aangeboden, ook al heeft actieve opvang de voorkeur van de zwangere of van de ouders
In dit document worden de volgende definities gehanteerd:
De definitie van extreme vroeggeboorte van de WHO is geboorte bij een zwangerschapsduur korter dan 28 weken; in deze richtlijn spreken we van extreme vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur tussen 22 en 26 weken
Onder perinataal beleid verstaan we in deze richtlijn de zorg voor de zwangere vrouw en de keuze tussen actieve opvang en op comfort gerichte zorg. Deze behandelingen worden, hoewel niet gelijk, en medisch en emotioneel verschillend, beide als respectvolle behandelopties gezien, waarbij de voorkeuren en waarden van ouders een belangrijke rol spelen in de besluitvorming. Wanneer gesproken wordt over actieve opvang wordt bedoeld dat de pasgeborene actief ondersteund wordt bij de transitie direct na de geboorte. Op comfort gerichte zorg betekent dat de pasgeborene zo comfortabel mogelijk wordt opgevangen (bij voorkeur bij vader of moeder op de borst wordt gelegd) maar geen ondersteuning van de vitale functies krijgt. Gedurende het proces van overlijden zal voor comfort van het kind worden gezorgd, zo nodig aangevuld met het toedienen van medicatie.
In Nederland worden 2 tot 4 per 1000 kinderen veel te vroeg geboren (zwangerschapsduur onder 28 weken).
Het verdient sterke aanbeveling om herziening van de richtlijn op korte termijn (2024) te plannen. Er is nieuwe literatuur beschikbaar over de uitkomsten na extreme vroeggeboorte en de weging van individuele risicofactoren naast de geschatte zwangerschapsduur. Dit geeft aanleiding tot aanpassing van de richtlijn. Het is hierbij beslist een aandachtspunt hoe de aanbevelingen uit de richtlijn zich verhouden tot de huidige onvoldoende capaciteit aan hooggespecialiseerde verpleegkundigen, capaciteit aan bedden (NICU, obstetrische high care, perifere kinderafdelingen), de impact voor de langdurige follow-up zorg qua organisatie en financiën en de mogelijke juridische gevolgen vanuit de interferentie met de Wet afbreking zwangerschap.
Vanwege de nieuwe inzichten, is het wenselijk niet alleen de zwangerschapsduur als afkappunt te hanteren voor actieve opvang (nu 24+0 weken), maar ook de individuele risicofactoren erbij te betrekken. De richtlijn gaat uit van goede prenatale counseling en gezamenlijke besluitvorming met de ouders. Dit zou kunnen meebrengen dat de ondergrens voor actieve opvang gaat verschuiven, hiervoor is gewenst dat er duidelijkheid is over de interferentie met de Wet afbreking zwangerschap en er aandacht is voor de bovengenoemde randvoorwaarden om de gewenste zorg succesvol te implementeren.
Deze samenvatting is bedoeld voor:
Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met een dreigende extreme vroeggeboorte en/of de zorg voor extreem vroeggeboren kinderen.
En gaat over:
Centraal in deze richtlijn staan de overwegingen ten aanzien van het beleid bij extreme vroeggeboorte (zwangerschapsduur tussen 23 en 26 weken), waarbij de prognose wordt ingeschat op basis van zwangerschapsduur en individueel voorspellende factoren (geslacht, gewicht, meerlingzwangerschap, etniciteit, foetale groeirestrictie, antenatale corticosteroïden). Deze prognose (risico kwalificatie) wordt met ouders besproken (bij voorkeur in een gezamenlijk gesprek door neonatoloog en perinatoloog), waarbij er een keuze is tussen actieve opvang en op comfort gerichte zorg. Deze behandelingen worden, hoewel niet gelijk, en medisch en emotioneel verschillend, beide als respectvolle behandelopties gezien, waarbij de voorkeuren en waarden van ouders een belangrijke rol spelen in de besluitvorming. Bij extreem hoog risico op een slechte prognose wordt op comfort gerichte zorg aanbevolen. De ondergrens voor het aanbieden van actieve opvang is een geschatte zwangerschapsduur van 24+0 weken.
Er is bij extreme vroeggeboorte sprake van een voorkeursgevoelig besluit waarbij met behulp van adequate counseling en gedeelde besluitvorming samen met ouders tot de juiste behandeling wordt gekomen die het best bij hen past. Extreem te vroeggeboren kinderen hebben grotere kans op een slechte uitkomst in de zin van overlijden of ernstige handicaps. Handicaps kunnen bestaan op het gebied van de motoriek, cognitie, de visus of het gehoor. Deze prognose hangt af van precieze amenorroeduur én individuele risicofactoren als gewicht, geslacht, meerling etc. Het medisch team kent de medische risico’s en de mogelijke gevolgen. De ouders zijn het beste in staat om aan te geven wat voor hen de belangrijkste waarden zijn die moeten worden meegenomen bij het uiteindelijke besluit. Bij dreigende extreme vroeggeboorte worden ouders daarom gecounseld door een neonatoloog en een perinatoloog, waarbij afhankelijk van de risico inschatting een keuze door de ouders kan worden gemaakt tussen actieve opvang of op comfort gerichte zorg.
Zowel de aanbevelingen in de richtlijn als de keuzehulp vroeggeboorte zijn ondersteunend aan het besluitvormingsproces van samen beslissen over de behandeling van de baby. Informatie voor de zwangere en ouders van een veel te vroeg geboren baby is te vinden op Thuisarts.nl