Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

• (Verdenking) early-onset neonatale infectie is een (mogelijke) infectie die binnen 72 uur na de geboorte ontstaat.
   
• Een verhoogd risico op een infectie wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren zonder klinische symptomen of de aanwezigheid van één of meerdere symptomen die kunnen passen bij de normale neonatale transitie postpartum.
   
• Een sterke verdenking infectie wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van één of meerdere symptomen die niet passen bij de normale neonatale transitie.
   
• Maternale GBS-kolonisatie is een GBS-positieve urine en/of recto-vaginale kweek.

Early-onset neonatale bacteriële infecties zijn een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij neonaten. De incidentie van bewezen en waarschijnlijke early-onset neonatale infectie in Nederland bedraagt ongeveer 2 per 1000 levendgeborenen. Het aantal verdenkingen op een infectie wordt geschat op 10-25x hoger hetgeen overeenkomt met ten minste 4000 jonge zuigelingen per jaar in Nederland.

Er zijn maternale risicofactoren die de kans op deze infecties vergroten zoals dreigende vroeggeboorte, voortijdig en lang gebroken vliezen en koorts durante partu. Er zijn ook klinische symptomen bij de neonaat die de waarschijnlijkheid op een daadwerkelijke infectie vergroten zoals respiratoire problemen postpartum. (zie pagina 4)

De meest voorkomende Gram-positieve en -negatieve verwekkers zijn respectievelijk groep B streptokokken (GBS, Streptococcus agalactiae) en Escherichia coli. Volgens een surveillance in Engeland zouden deze verwekkers verantwoordelijk zijn voor 52-71% van alle bewezen early-onset neonatale sepsis. (zie pagina 4)

Het obstetrisch beleid is gericht op het voorkomen van een early-onset neonatale infectie door het geven van antibiotica durante partu op basis van de aanwezigheid van maternale risicofactoren. (zie schema 1). 

Het vaststellen van de GBS-status is geïndiceerd indien er sprake is van:

• een dreigende vroeggeboorte; of
• gebroken vliezen zonder weeën activiteit (PROM). Het vaststellen van de GBS-status bij een zwangerschapsduur >37 weken en PROM gebeurt na 24 uur.

Overweeg in overleg met de zwangere het vaststellen van de GBS-status bij een zwangerschapsduur van 35-37 weken indien:

• er sprake is van GBS-kolonisatie tijdens een voorgaande zwangerschap; of
• een eerder kind is behandeld met een klinisch beeld van early-onset neonatale sepsis/meningitis zonder bekende verwekker waarbij sprake was van noodzaak tot kunstmatige beademing en/of circulatoire ondersteuning. [p30]

Groep B streptokokken (GBS)-profylaxe met benzylpenicilline om een early-onset neonatale infectie te voorkomen is geïndiceerd indien er sprake is van:

• een eerder kind met een invasieve GBS infectie.
• maternale bacteriurie of urineweginfectie door GBS in de huidige zwangerschap.

Overweeg GBS-profylaxe als er sprake is van:

• maternale GBS-kolonisatie (rectovaginale kweek) zonder andere risicofactoren in de huidige zwangerschap waarbij de voor- en nadelen met de zwangere worden besproken; of
• vroeggeboorte en tevens het voortijdig breken van de vliezen (ongeacht duur) en een onbekende GBS-status. 

Maternale risicofactoren en klinische neonatale symptomen
Het vaststellen van kinderen met een verhoogd risico of een sterke verdenking op een infectie wordt verricht aan de hand van Tabel 1a en 1b, waarbij  zgn. "red flags" en "non-red flags" op basis van maternale risicofactoren en/of klinische neonatale symptomen zijn gedefinieerd. Deze "flags" worden gebruikt bij de besluitvorming tot antibiotische behandeling van de neonaat  (schema 2).  Het uitvoeren van laboratoriumonderzoek en het starten met antibiotica  is geïndiceerd in aanwezigheid van één “red flag” of twee of meer “non-red flags”. Wacht niet met het starten van antibiotica tot de laboratoriumuitslagen beschikbaar zijn. 

Laboratoriumonderzoek
Er is op dit moment nog geen laboratoriumonderzoek dat beleidsbepalend kan zijn of een neonaat met risicofactoren of klinische symptomen met antibiotica moet worden behandeld.

Medische microbiologie
Voorafgaande aan de behandeling met antibiotica wordt een bloedkweek afgenomen. Een diagnostische LP wordt geadviseerd als: a.) er een sterke verdenking is op een infectie, of; b.) er symptomen of tekenen zijn die op een meningitis kunnen wijzen zoals nekstijfheid, prikkelbaarheid, bomberende fontanel, verminderd bewustzijn en convulsies, of; c.) er een positieve bloedkweek voor een pathogeen is, of; d.) er onvoldoende respons is op de behandeling met antibiotica. Een diagnostische LP wordt niet geadviseerd indien een patiënt op basis van risicofactoren zonder klinische symptomen en/of laboratoriumuitslagen voor een infectie met antibiotica wordt behandeld.(zie pagina 56)

Routinematig microscopisch onderzoek van de urine of urineweek is niet zinvol. Oppervlaktekweken worden alleen bij tekenen van een lokale infectie (huid, ogen) verricht.(zie pagina 54)

Klinische chemie
Het bepalen van een CRP bij presentatie kan worden overwogen. Het advies is om bij neonaten die vanwege risicofactoren of klinische symptomen met antibiotica worden behandeld 24-36 uur na presentatie een CRP te bepalen.

Observatie
Indien er sprake is van een risicofactor of een klinisch symptoom (schema 2), wordt observatie van het kind geadviseerd gedurende ten minste 12 uur (temperatuur en ademhaling op 1, 3, 6, 9 en 12 uur). Observaties c.q. verhoogde waakzaamheid wordt aanbevolen bij: maternale koorts (> 38 ⁰C), PROM of GBS kolonisatie.

Empirische antibiotische therapie
De empirische antibiotische therapie bij een verdenking early-onset neonatale infectie bestaat uit intraveneus benzylpenicilline en een aminoglycoside. Als een neonaat van een meningitis wordt verdacht, maar de verwekker nog onbekend is, wordt een behandeling met intraveneuze amoxicilline en cefotaxim geadviseerd. Hiervan kan worden afgeweken op basis van lokale resistentiegegevens tegen oorzakelijke micro-organismen. Ten aanzien van de dosering van antibiotica wordt verwezen naar het Kinderformularium.

Overweeg het aanpassen van de antibiotica op basis van de klinische conditie van het kind (geen herstel), het ingezette microbiologisch onderzoek en de adviezen van de medisch microbioloog of kinderarts-infectioloog.

Behandelingsduur
Besluit 36-48 uur na het starten van de behandeling met antibiotica

Streef bij een negatieve bloedkweek (incubatietijd ten minste 36 uur), om na 36-48 uur de antibiotische behandeling te staken als

a.) de initiële verdenking op infectie niet sterk was en
b.) de conditie van de neonaat (geen klinische symptomen van een mogelijke infectie) en het beloop van het CRP geruststellend zijn.
Indien de behandeling toch na 36-48 uur wordt voortgezet, kan het aminoglycoside worden gestaakt. Daarbij moet de behandelaar zich bewust zijn van het feit dat er geen Gram-negatieve dekking meer is. (zie pagina 64)

Early-onset neonatale infectie zonder meningitis
De behandelingsduur met antibiotica bij neonaten met een positieve bloedkweek en bij neonaten met een sterke verdenking sepsis maar een negatieve bloedkweek is ten minste 7 dagen. 

Early-onset neonatale infectie met meningitis
Als een neonaat van een meningitis wordt verdacht, maar de verwekker nog onbekend is, wordt een behandeling met intraveneuze amoxicilline en cefotaxim geadviseerd. Als het resultaat van de kweek bekend is geworden, zal de antibiotische behandeling op basis van de verwekker en het antibiogram worden aangepast.

Antepartum of durante partu antibiotica bij de aanstaande moeder
Postpartum kunnen er indicaties zijn om de antibiotische behandeling bij de neonaat te continueren vanwege maternale risicofactoren en/of klinische symptomen. Het advies is om 24-36 uur na presentatie een CRP te bepalen. Als de bloedkweek negatief en de infectieparameters laag blijven kunnen de antibiotica na 36-48 uur worden gestaakt. 

Therapeutic drug monitoring van aminoglycosiden
Dalspiegels: Bepalingen van de dalspiegel van zowel gentamicine als tobramycine worden in principe verricht voor de derde gift. Dit zal niet altijd nodig zijn omdat de gentamicine of tobramycine dan al is gestaakt. Dalspiegels worden na de eerste gift wel verricht bij patiënten met nierinsufficiëntie, bij patiënten met neonatale asfyxie en na toediening van indomethacine of ibuprofen. Er wordt gestreefd naar een dalspiegel < 0,5 mg/L.

Gevolgen van een early-onset neonatale GBS-infectie
De meest voorkomende verwekker van een early-onset neonatale infectie is de groep B streptokok (GBS). Een GBS-infectie is een ernstige aandoening waarbij veelal sprake is van een sepsis en/of pneumonie. Daarnaast is GBS ook de belangrijkste oorzaak van neonatale meningitis welke in circa 10-15% van deze infecties optreedt en uiteindelijk bij 50% van de kinderen neurologische restverschijnselen en/of psychomotore ontwikkelingsstoornissen geeft. De mortaliteit van een early-onset neonatale GBS-infectie is ongeveer 5-10 per 100 aangedane kinderen. [addendum 1].

Verantwoordelijke samenvatting

• Dr. R.F. Kornelisse
• Dr. M.A.C. Hemels

Aanbevelingen voor de informatieverstrekking naar ouders/hulpverleners
Als er een verdenking op een early-onset neonatale infectie is geweest, worden de ouders/ verzorgers voorafgaande aan het ontslag mondeling en schriftelijk geïnformeerd omtrent het zoeken van medisch hulp (bijvoorbeeld verloskundige, huisarts of spoedeisende hulp) indien er bij het kind sprake is van:  afwijkend gedrag (bijvoorbeeld ontroostbaar huilen of lusteloosheid); hypotonie; slecht drinken; ondertemperatuur of koorts die niet door omgevingsfactoren kan worden verklaard (lager dan 36°C of hoger dan 38°C); tachypnoe; kreunende ademhaling en/of grauw zien.

Informeer de ouders/verzorgers en de verloskundige of de huisarts mondeling en schriftelijk als een kind met risicofactoren op een infectie uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Wanneer het een thuisbevalling betreft informeert de verloskundige de ouders/verzorgers en de kraamverzorgenden.

Indien er sprake is van GBS kolonisatie in de huidige zwangerschap dient een GBS screening in een volgende zwangerschap te worden besproken en overwogen.

Als een neonaat na een doorgemaakte groep B streptokokken infectie ontslagen wordt uit het ziekenhuis:

Informeer de moeder dat als zij weer zwanger wordt:
a) er een verhoogd risico is op early-onset neonatale infectie
b) zij haar verloskundig team dient te informeren dat zij een eerder kind met een groep B streptokokken infectie heeft gehad;
c) antibiotica bij de bevalling (GBS-profylaxe) van een volgende zwangerschap wordt aanbevolen.

Informeer de huisarts, de verloskundige en gynaecoloog van de moeder schriftelijk dat er een risico is op:
a) terugkeer van een groep B streptokokken infectie bij het kind (recidief),
b) groep B streptokokken infectie bij een volgend kind.

Deze samenvatting is bedoeld voor alle medewerkers in de geboortezorg die een rol spelen bij de preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties.

En gaat over: de preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties.

De patiëntengroep omvat zwangeren en pasgeborenen ongeacht zwangerschapsduur die gedurende de eerste drie levensdagen een verhoogd risico hebben op of verdacht worden van een early-onset neonatale infectie.

Consultkaart Draagster van de GBS-bacterie 

(Verdenking) early-onset neonatale infectie is een (mogelijke) infectie die binnen 72 uur na de geboorte ontstaat. Het is een belangrijke oorzaak van neonatale mortaliteit en morbiditeit.

De incidentie van early-onset neonatale bacteriële infecties is 2/1000 levendgeborenen in Nederland. Groep B streptokokken (GBS, Streptococcus agalactiae) en Escherichia coli zijn de belangrijkste verwekkers. 

Het obstetrisch beleid is gericht op het voorkomen van een early-onset neonatale GBS-infectie door het geven van benzylpenicilline durante partu op basis van de aanwezigheid van maternale risicofactoren.

Het risico op een infectie en de keuze om de neonaat te observeren en/of te behandelen met antibiotica wordt bepaald door maternale risicofactoren en neonatale klinische symptomen.

Er is op dit moment nog geen laboratoriumonderzoek dat hiervoor beleidsbepalend kan zijn. 

Voorafgaande aan de behandeling met antibiotica wordt een bloedkweek afgenomen. Een diagnostische LP wordt op indicatie verricht.(zie pagina 56)

Op tijdstip 36-48 uur na het starten van de behandeling met antibiotica wordt de behandelingsduur bepaald en waar mogelijk de antibiotica gestaakt. De behandelingsduur hangt af van de kweekuitslagen, de kliniek en het verloop van het CRP.

Maternale GBS kolonisatie en/of het doormaken van een neonatale groep B streptokokken infectie of de verdenking hierop kan gevolgen hebben voor een volgende zwangerschap.