Tuberculosescreening voorafgaand aan immuunsuppressieve medicatie

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Immuunsuppressieve medicatie (zoals gebruikt in deze samenvatting): Medicatie waarvan is aangetoond, of waarvan op grond van het werkingsmechanisme aannemelijk lijkt dat deze het risico op (reactivatie van latente) tuberculose verhoogt.

Latente tuberculose-infectie: aanwezigheid van een cellulaire immuunrespons tegen M. tuberculosis complex na infectie met M. tuberculosis complex bij een persoon zonder klinische, bacteriologische of radiologische aanwijzingen voor actieve tuberculose

Het risico op een tuberculose infectie is sterk afhankelijk van het verblijf in of herkomst uit endemische gebieden. Zie hiervoor tabel 1 in de richtlijn (Risico-inventarisatie op latente tbc-infectie - Richtlijn - Richtlijnendatabase)  Risicofactoren die de kans op tuberculose verhogen zijn onder andere intensief contact met een persoon met bewezen tuberculose infectie, een voorgeschiedenis van dakloosheid, harddrugsgebruik of verblijf in een buitenlandse gevangenis. Het aantal met tuberculose geïnfecteerde personen neemt  toe met de leeftijd. Van de in 2010 geboren kinderen is de prevalentie <0,1%, zie hiervoor tabel 3 in de richtlijn (Risico-inventarisatie op latente tbc-infectie - Richtlijn - Richtlijnendatabase)

Screening op latente tuberculose infectie bij kinderen:

Alle kinderen die kandidaat zijn voor  immuun suppressieve medicatie, worden gescreend op tuberculose en latente tuberculose infectie. De screening bestaat uit de volgende onderdelen:

• Risico-inventarisatielijst (zie kopje diagnostiek)
• Diagnostiek naar tuberculose en latente tuberculose infecties (zie kopje diagnostiek)

Omdat therapie met andere (immuunsuppressieve) medicatie zoals bijv. prednisolon de testuitslagen kan beïnvloeden, wordt aanbevolen de screening zo vroeg mogelijk in het ziekteproces uit te voeren. Positieve uitslagen kunnen dan zo betrouwbaar mogelijk geïnterpreteerd worden. Voor de daadwerkelijke start met immuunsuppressieve medicatie zal, indien de testen eerder negatief waren, toch opnieuw een risico-inventarisatie gedaan moeten worden volgens onderstaand schema (zie kopje diagnostiek).

Differentiaal Diagnose

De differentiaal diagnose van TBC wordt in de richtlijn niet besproken.

Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn tuberculose en  latente tuberculose infectie (LTBI), te raadplegen via onderstaande link:

Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) | RIVM

De keuze voor een diagnostisch traject is afhankelijk van de uitslag van de risico-inventarisatielijst. Deze lijst is in de samenvatting opgenomen als figuur 1(Tuberculose Landenlijst 2022 | RIVM). Zie ook het stroomdiagram in deze samenvatting.

Er is voor kinderen een specifieke risico- inventarisatievragenlijst opgesteld. Deze is hieronder te vinden als figuur 1.

• Indien alle vragen op deze lijst negatief ingevuld worden, wordt aangeraden een tuberculine huidtest (THT) of IGRA uit te voeren. Bij BCG-gevaccineerde kinderen wordt een IGRA aangeraden. Screening op latente Tbc-infectie bij kinderen - Richtlijn - Richtlijnendatabase
• Indien de patiënt ten minste 1 risicofactor heeft op de inventarisatie vragenlijst, wordt aanbevolen zowel THT als IGRA uit te voeren. Beide testen gecombineerd geeft een hogere sensitiviteit. Ook dient bij deze groep kinderen een X-thorax gemaakt te worden om actieve intrathoracale tuberculose uit te sluiten. Screening op latente Tbc-infectie bij kinderen - Richtlijn - Richtlijnendatabase

De THT wordt als positief beschouwd bij een uitslag ≥5mm.

De IGRA kan op 2 manieren uitgevoerd worden. De QFT-Plus test en de T-SPOT test geven beide een uitslag af als positief, dubieus of negatief. De interpretatie van de uitslagen worden bij de test geleverd. 

Het screeningsbeleid voor kinderen is anders dan voor volwassenen. Uitsluiten van tuberculose is lastiger bij kinderen, omdat de beeldvormende technieken minder specifiek zijn. De expressie van de ziekte is afhankelijk van leeftijd. Een Interferon Gamma Release Assay (IGRA) heeft bij kinderen onder de 5 jaar meer kans op dubieuze uitslagen. Screening op latente Tbc-infectie bij kinderen - Richtlijn - Richtlijnendatabase

Voor zowel de IGRA als de tuberculine huidtest (THT) is weinig bewijs voor diagnostische accuratesse.

Figuur 1: Risico inventarisatie bij kinderen

Zie stroomschema in deze samenvatting. Indien de inventarisatielijst en de THT/IGRA negatief blijken, kan worden gestart met immuunsuppressieve medicatie. 

• Indien een risicofactor gevonden wordt op de inventarisatielijst, maar alle testen zoals beschreven onder het kopje ‘diagnostiek’ (THT, IGRA, X-thorax) negatief zijn, kan gestart worden met immuunsuppressieve medicatie.
• Indien bij een risicofactor wel een positieve testuitslag gevonden wordt, dient voor starten van de behandeling doorverwezen te worden naar een tuberculose-deskundige zoals een kinderarts-infectioloog.   

De behandeling van LTBI valt buiten deze samenvatting. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn tuberculose (Behandeling LTBI | RIVM).

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:

• J. van Heukelom
• D. Zeef

Versieinfo samenvatting
Deze samenvatting is gemaakt in 2022.

De samenvatting is tot stand gekomen met financiering van SKMS-gelden.

De hoofdbehandelaar is eindverantwoordelijk voor het gehele proces van risico-inventarisatie en eventuele behandeling van tuberculose en LTBI.

De hoofdbehandelaar meldt de patiënt met LTBI (vrijwillig) of tuberculose (verplicht) bij de GGD. 

Gegevens van tuberculosepatiënten en tuberculose-infecties worden vastgelegd in het Nederlands Tuberculose Register. De afdeling tuberculosebestrijding van de GGD verzamelt deze gegevens (Organisatie van zorg bij Tbc-screening - Richtlijn - Richtlijnendatabase).

Deze samenvatting  is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij gebruik van immuunsuppressieve medicatie. Dit zijn onder meer: longartsen, reumatologen, dermatologen, internist-infectiologen, artsen maatschappij en gezondheid (tuberculoseartsen), artsen-microbioloog, maag-darm-lever-artsen, kinderartsen en oogartsen.

Deze samenvatting gaat over patiënten bij wie wordt overwogen immuunsuppressieve medicatie voor te schrijven. Het beschrijft het screeningsbeleid voorafgaand aan starten van immuunsuppressieve medicatie waarvan is aangetoond dat het het risico op (reactivatie van latente) tuberculose verhoogt.

De behandelaar licht de patiënt voor over de risico’s van de combinatie van LTBI/tuberculose en immuunsuppressieve medicatie. Hierbij worden minstens de volgende punten beschreven (Organisatie van zorg bij Tbc-screening - Richtlijn - Richtlijnendatabase):

- Bepaalde groepen mensen hebben een verhoogd risico ooit te zijn besmet met M. tuberculosis. Ook zonder ziekteverschijnselen lopen zij het risico op het ontwikkelen van actieve tuberculose als hun afweer vermindert, bijvoorbeeld door het gebruik van immuunsuppressieve medicatie.

- Indien er aanwijzingen zijn voor LTBI of tuberculose, zal er eerst gestart moeten worden met een behandeling hiervoor.

- Patiënten moeten medisch advies inwinnen als ze klachten en/of symptomen hebben die mogelijk op tuberculose wijzen (bijvoorbeeld aanhoudende hoest, vermageren/gewichtsverlies, lage koorts) tijdens of na de behandeling met immuunsuppressieve medicatie.

Vaccinaties en reisvoorlichting

De patiënt wordt geïnformeerd dat vaccinatie met het BCG-vaccin gecontra-indiceerd is bij het gebruik van immuunsuppressieve medicatie. Adviseer patiënten die een reis plannen om (laagdrempelig) reisadvies te halen bij een travel clinic van een GGD of ziekenhuis over de mogelijke risico’s op besmetting en preventieve maatregelen.