Zorgvuldigheid in het afnemen van de anamnese en het verrichten van volledig lichamelijk onderzoek, zijn belangrijke voorwaarden voor het formuleren van een doelmatig diagnostisch plan bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand (OA). Bij OA/VB zonder specifieke kenmerken volstaat onderzoek door de algemeen kinderarts. Verwijzing naar een dermatoloog met expertise op het gebied van de kinderdermatologie, neurocutane syndromen en genodermatosen is geïndiceerd bij afwijkingen van huid, haar, nagels en slijmvliezen waarvan de diagnose of oorzaak niet duidelijk is. Bij twijfel ten aanzien van het neurologische onderzoek dient laagdrempelig verwezen te worden naar een neuroloog.
Follow-up en periodieke herevaluatie met langere intervallen kan van groot belang zijn om bij aanvankelijk symptoomarme ziektebeelden de zich geleidelijk manifesterende richtinggevende symptomen te signaleren.
Kinderen met een ontwikkelingsachterstand dienen laagdrempelig aan het begin van het onderzoekstraject een gehooronderzoek te ondergaan. Ook kinderen die bij de neonatale audiologische screening normale testresultaten boekten dienen, laagdrempelig herevaluatie van het gehoor te ondergaan bij twijfel aan het gehoor.
Bij ieder kind dat verdacht wordt van een ontwikkelingsachterstand moet aan het begin van het onderzoekstraject aandacht zijn voor visus en oogheelkundig onderzoek worden verricht. Hierbij kunnen afwijkingen worden gevonden die relevant zijn voor de etiologische diagnostiek bij verstandelijke beperking. Oogheelkundig onderzoek moet in ieder geval bestaan uit orthoptisch onderzoek met skiascopie, oogmedia-onderzoek en fundoscopie. Bij afwijkende bevindingen is uitgebreider oogheelkundig onderzoek door de oogarts – met ervaring in onderzoek bij kinderen- uiteraard noodzakelijk.
Metabool onderzoek (middels metabolieten) dient vroeg in het diagnostisch traject plaats te vinden, om zo vroeg mogelijk behandelbare oorzaken aan te tonen zodat tijdig therapie gestart kan worden voordat onherstelbare schade optreedt.
Onderzoek naar de schildklierfunctie is bij kinderen die bij de neonatale hielprikscreening normaal bevonden werden niet noodzakelijk tenzij deze hielprikscreening niet is verricht (bijvoorbeeld bij immigranten), buiten Nederland plaats vond en/of er klinische verschijnselen van een stoornis van de schildklierfunctie zijn. In het geval van een nader onderzoek is de bepaling van het vrij Thyroxine (FT4) en Thyroid Stimulerend Hormoon (TSH-) gehalte toereikend als initiële schildklierdiagnostiek.
Ten aanzien van genetisch onderzoek wordt alleen in geval van sterke klinische verdenking voor Downsyndroom, een klassiek chromosomenonderzoek geadviseerd. Een gericht desoxyribonucleïnezuur (DNA-)onderzoek is alleen geïndiceerd indien er een zeer sterk vermoeden is op een bepaalde aandoening/syndroom waar maar één of enkele genen voor bekend zijn.
Indien er twijfel is aan de diagnose of er een uitgebreidere differentiaaldiagnose is met mogelijkheid van meer syndromen/aandoeningen, dan is genoomwijde analyse geïndiceerd. Dit genoomwijdonderzoek betreft microarray onderzoek, whole exoom sequencing (WES) en/of targeted next generation sequencing (NGS), in afstemming met de op dat moment toegepaste mogelijkheden in het academische referentie centrum. Op het moment van uitbrengen van deze update, zijn verschillende keuzes valide.
Er zijn specifieke genetische aandoeningen die (nog) niet met genoom wijde analyse worden gevonden.
Als eerste het Fragiele-X syndroom (FraX) welke bij een patiënt met ontwikkelingsachterstand altijd geïndiceerd is, tenzij er sprake is van microcefalie of aangeboren afwijkingen en/of dysmorfe kenmerken die een vermoeden geven op een andere diagnose. Er is een aantal andere aandoeningen dan FraX die door repeat veranderingen wordt veroorzaakt en vooralsnog niet zal worden aangetoond met genoomwijde analyses (bijvoorbeeld myotone dystrofie). Indien er klinische aanwijzingen zijn voor een dergelijke aandoening, zal hier een gerichte DNA-analyse voor aangevraagd moeten worden.
Als tweede heeft in geval van verdenking op een syndroom met een imprintingdefect, een gerichte aanvraag de voorkeur, omdat deze niet altijd middels genoomwijde analyses kunnen worden aangetoond (Angelman-, Prader Willi-syndroom, Temple-syndroom, Silver Russel-syndroom). Indien er een sterke verdenking bestaat op een aandoening waarvan het bekend is dat deze wordt veroorzaakt door een mozaïekafwijking die doorgaans niet aangetoond wordt in lymfocyten, is onderzoek in ander weefsel geïndiceerd. Voorbeeld is Cornelia de Lange- en Pallister-Killian syndroom waarbij onderzoek in fibroblasten en/of cellen uit wangslijmvlies en/of aangedaan ander weefsel is geïndiceerd.
In alle andere gevallen van ontwikkelingsachterstand zonder bekende oorzaak is een vorm van genoomwijdonderzoek aangewezen, onafhankelijk van de ernst, het geslacht en de aan- of afwezigheid van dysmorfe kenmerken en/of aangeboren afwijkingen.
Bij kinderen met ontwikkelingsachterstand zonder neurologische afwijkingen, zonder dysmorfe kenmerken en zonder bijzondere gedragskenmerken wordt beeldvormend onderzoek van de hersenen niet aanbevolen. Bij beoordeling van een indicatie tot neuroradiologisch onderzoek, dienen ook de gedragskenmerken van het kind betrokken te worden. Bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand én neurologische afwijkingen (waaronder ook bewegingsstoornissen, micro- en macrocefalie) wordt Magnetic Resonance Imaging (MRI) van de hersenen aanbevolen. Bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand én bijzondere uiterlijke kenmerken is neuroradiologisch onderzoek alleen geïndiceerd als er afwijkingen gevonden worden bij neurologisch onderzoek (bewegingsstoornissen, micro- en macrocefalie worden daarbij ook als neurologische afwijking beschouwd), of wanneer de uiterlijke kenmerken wijzen op een entiteit die gepaard gaat met hersenafwijkingen. Het verrichten van screenend liquoronderzoek wordt bij kinderen met ontwikkelingsachterstand niet aanbevolen. Op basis van specifieke symptomen (met name extrapiramidale stoornissen en epilepsie) kan echter wel tot dergelijk onderzoek besloten worden.
Bij een kind met een verstandelijke beperking is a priori het risico op comorbide psychiatrische stoornissen verhoogd. Laagdrempelig psychiatrisch onderzoek is derhalve aangewezen, bij voorkeur door een kinder- en jeugdpsychiater met expertise in VB.
