Kwaliteitsdocument

Bacteriële meningitis is een ernstige ziekte met hoge mortaliteit en morbiditeit waarbij de uitkomst mede bepaald wordt door van de snelheid van behandelen. Essentieel in de diagnostiek voor het vaststellen van bacteriële meningitis is de lumbaalpunctie. Voorafgaand aan het verrichten van de lumbaalpunctie is belangrijk om vast te stellen of deze veilig kan gebeuren. Als een CT-hersenen geïndiceerd is vóór uitvoering van de lumbaalpunctie moet direct (voorafgaande aan de scan) gestart worden met empirische antibiotische therapie en indien geïndiceerd dexamethason.

In de flowchart wordt een schematisch overzicht gegeven van de handelingen bij een patiënt met verdenking bacteriële meningitis.

Noten bij flowchart

1. De verdenking op bacteriële meningitis berust vaak op een combinatie van symptomen, waarbij hoofdpijn, koorts, nekstijfheid en een gedaald bewustzijn de meest voorkomende verschijnselen zijn. Bij kinderen <1 jaar zijn prikkelbaarheid, nekstijfheid en een bomberende fontanel veel voorkomende symptomen. Typische kenmerken van bacteriële meningitis kunnen echter ontbreken, en daarom dient men ook bij het ontbreken van klassieke symptomen bedacht te zijn op de mogelijkheid van bacteriële meningitis.

2. Bloedkweken bij patiënten met liquorkweek bewezen bacteriële meningitis dienen altijd verricht te worden bij verdenking meningitis. Bij patiënten met een negatieve liquorkweek wordt bij ongeveer de helft de verwekker in de bloedkweek geïdentificeerd.

3. Laboratoriumonderzoek bestaat onder andere uit inflammatieparameters, glucose voor gepaarde meting met liquor, elektrolyten, lever- en nierfunctie.

4. Bij volwassen patiënten komt een gelijktijdige bacteriële pneumonie vaak voor. Bij kinderen wordt dit niet beschreven.

5. Contra-indicaties voor een acute lumbaalpunctie op basis van stollingsstoornissen zijn gebruik anticoagulantia en stollingsstoornissen anderszins (bijvoorbeeld diffuse intravasale stolling bij sepsis). Bij gebruik vitamine K antagonisten kan wel een lumbaalpunctie worden gedaan als de INR <1,4 is. Bij directe orale anticoagulantia (DOACs) kan niet op basis van laboratoriumwaarden worden bepaald wanneer de lumbaalpunctie veilig is en moet bij een normale nierfunctie 48 uur gewacht worden. Een trombocytopenie onder 20 is een absolute contra-indicatie, tussen 20-40 een relatieve contra-indicatie in verband met een gebrek aan data voor deze specifieke groep.

6. Zie kopje therapie.

7. CT voor LP indien:

• Tekenen van hersenverplaatsing: focale neurologische uitval (met uitzondering van geïsoleerde hersenzenuwuitval) en papiloedeem (indien papiloedeem niet beoordeelbaar is, is dat geen indicatie voor een CT-hersenen);
• Bewustzijn te laag om neurologisch onderzoek goed te kunnen verrichten, gedefinieerd als een Glasgow Coma Scale score onder de 10;
• Epileptische insulten.

8. Standaardonderzoek omvat: 1) openingsdruk lumbaalpunctie, 2) celgetal en differentiatie, 3) totaal eiwit, 4) glucose, 5) liquorkweek en grampreparaat. Overwogen kan worden PCR te doen op liquor voor meest voorkomende verwekkers (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes).

9. Typische liquorafwijkingen bij bacteriële meningitis zijn: glucose concentratie <1,9 mmol/L, liquor glucose: bloed glucoseratio <0,23, totaal eiwit concentratie >2200 mg/L, leukocyten >2000 per μl, of >1180 polymorfonucleaire leukocyten per μl.

10. Volledig normale liquor komt zeer weinig voor bij bacteriële meningitis (<2% patiënten). Bij twijfel over de diagnose doorbehandelen tot kweekuitslagen bekend zijn of een alternatieve diagnose gesteld is.

11. Opname op kinderafdeling of intensive care afhankelijk van ziekte ernst. Controles hemodynamiek, respiratie en bewustzijn elk uur.

12. De work-up bij patiënten met meningitis is gericht op vinden van infectiefocus buiten de hersenen (e.g. KNO infecties, pneumonie, endocarditis.

13. Voor meerder verwekkers geldt een meldingsplicht bij de GGD. Deze is dynamisch en hiervoor verwijzen we naar het RIVM: https://www.rivm.nl/meldingsplicht-infectieziekten/welke-infectieziekten-zijn-meldingsplichtig

Bij sommige verwekkers bijvoorbeeld meningokken- en Haemophilus influenzae type B is antibiotische profylaxe (chemoprofylaxe) aangewezen, check hiervoor de LCI-richtlijnen: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/. Voor keuze en dosering antibiotische profylaxe (chemoprofylaxe) zie SWAB-richtlijn, voor kinderen volgens kinderformularium in overleg met kinderarts.

14. Een uitzondering hierop vormen patiënten die niet erg ziek zijn, met een laag geschatte vooraf kans op meningitis. Hierbij kan de liquoruitslag worden afgewacht voor besloten wordt te behandelen. Echter, bij een troebel of geel aspect van de liquor of bij achteruitgang op de SEH dient alsnog direct gestart te worden zonder de liquoruitslagen af te wachten.

De beschrijving van de actuele epidemiologie van bacteriële meningitis in Nederland is terug te vinden in de jaarverslagen van het Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij kinderen zijn de meest voorkomende symptomen van bacteriële meningitis nekstijfheid, koorts, hoofdpijn en braken. Bij kinderen jonger dan 1 jaar zijn de meest voorkomende symptomen van bacteriële meningitis prikkelbaarheid, nekstijfheid en een bomberende fontanel. Het is aannemelijk dat bij kinderen met nekstijfheid de tekenen van Kernig en Brudzinski weinig bijdragen aan de diagnose bacteriële meningitis. Het vóórkomen van petechiën bij een kind met verdenking op bacteriële meningitis wijst sterk op een meningokok als verwekker.

Aanvullend onderzoek

Lumbaalpunctie

Bacteriële meningitis bij kinderen kan gepaard gaan met alleen aspecifieke verschijnselen. Bij alle kinderen met verdenking op (bacteriële) meningitis dient een lumbaalpunctie gedaan te worden, tenzij er contra-indicaties bestaan.

Contra-indicaties voor het verrichten van een lumbaalpunctie: Bij patiënten met hersenverplaatsing op de CT-scan, stollingsstoornissen, locale huidinfectie op de rug of septische shock met diffuse intravasale stolling moet afgezien worden van een lumbaalpunctie en gestart worden met empirische antibiotische therapie en – indien geïndiceerd – dexamethason.

Een CT-hersenen is geïndiceerd vóór het verrichten van een lumbaalpunctie bij kinderen met de verdenking (bacteriële) meningitis en focale neurologische uitval (exclusief hersenzenuwuitval), insulten, papiloedeem, gedaald bewustzijn (Glasgow Coma Scale Score <10) of een ernstige immunodeficiëntie. Indien fundoscopie niet mogelijk is, is dit geen indicatie om een CT scan te verrichten vóór de lumbaalpunctie. Als een CT-hersenen geïndiceerd is vóór uitvoering van de lumbaalpunctie moet direct (voorafgaande aan de scan) gestart worden met empirische antibiotische therapie en indien geïndiceerd dexamethason.

Liquoronderzoek

• Bij patiënten die verdacht worden van bacteriële meningitis moet liquoronderzoek bestaan uit bepaling van het celgetal, eiwit- en glucosegehalte, kweek en Grampreparaat. Voeg vooralsnog niet routinematig de bepaling van procalcitonine en lactaat toe.
• De noodzaak om een cito Grampreparaat te maken is afhankelijk van meerdere factoren: de presentatie van de patiënt (acuut of subacuut), de aanwezigheid van risicofactoren (leeftijd < 3 maanden of > 60 jaar, immuundeficiëntie, HIV, overmatig drankgebruik, liquorlekkage en recent schedeltrauma of neurochirurgische ingreep) en het gestarte empirische beleid.
• Latex-agglutinatietesten in de liquor hebben geen meerwaarde in de diagnostiek en worden niet geadviseerd.
• Bij patiënten die voorbehandeld zijn met antibiotica of bij patiënten bij wie de liquorkweek negatief blijft, kan door middel van PCR de verwekker geïdentificeerd worden. Vanwege de beperkte beschikbaarheid van PCR waardoor het nu soms nog lang duurt voor een uitslag bekend is, is het effect van deze test op de patiëntenzorg momenteel waarschijnlijk nog beperkt.

Overige aanvullend onderzoek

• Serummarkers van ontsteking (CRP en procalcitonine) kunnen bijdragen aan de differentiatie tussen virale en bacteriële meningitis. Echter, omdat hiermee de diagnose bacteriële meningitis niet betrouwbaar gesteld kan worden is er geen indicatie om deze testen bij iedere patiënt te verrichten.
• Bloedkweken dienen bij alle patiënten met verdenking op bacteriële meningitis te worden verricht voor de eerste dosis antibiotica gegeven wordt.
• Een Grampreparaat en een kweek van een gebiopteerde huidafwijking bij bacteriële meningitis hebben een (geringe) aanvullende diagnostische waarde, en moeten in het bijzonder verricht worden bij patiënten bij wie een lumbaalpunctie gecontra-indiceerd is.
• Latex-agglutinatietesten van urine ter detectie van meningokokken hebben geen meerwaarde in de diagnostiek van bacteriële meningitis en worden niet geadviseerd.

Neurochirurgische patiënten. Sluit bij klinische verdenking de diagnose bacteriële meningitis na craniotomie of bij een interne/externe ventrikeldrain niet uit op basis van individuele liquorparameters, maar wacht de liquorkweek af en start in afwachting van de kweekresultaten direct antibiotische behandeling.

Dexamethason:

Kinderen (ouder dan 4 weken) met een “community-acquired” bacteriële meningitis moeten behandeld worden met dexamethason in een dosering van 0,6 mg/kg/dag (in 4 doses) gedurende 4 dagen. Dexamethason moet bij voorkeur gegeven worden tijdens de eerste gift antibiotica.

Start antibiotische behandeling

Start antibiotische behandeling zo snel mogelijk bij patiënten met verdenking op acute bacteriële meningitis maar uiterlijk binnen 1 uur na binnenkomst. Start behandeling vóór het verrichten van de lumbaalpunctie indien:

• de lumbaalpunctie niet direct kan plaatsvinden in verband met contra-indicaties hiervoor (zie module Beleid bij verdenking community-acquired bacteriële meningitis).
• de lumbaalpunctie niet direct kan plaatsvinden omdat de toestand van patiënt vereist dat andere medische handelingen eerst plaatsvinden, zoals intubatie bij respiratoire insufficiëntie of stabilisatie van patiënt met een hemodynamische shock.

Empirisch antibiotische behandeling

• Neonaten: amoxicilline gecombineerd met cefotaxim.
• Kinderen van 4 weken tot 16 jaar: 3e generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim). Bij immuungecompromitteerde patiënt (ceftriaxon gecombineerd met amoxicilline). Als reserve (bij ongevoelige bacteriestammen) kan meropenem gebruikt worden.
• Patiënten van 16 jaar of ouder: amoxicilline en een 3e generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim).

Therapie bij bekende verwekker

• Streptococcus pneumoniae:
  • Penicilline gevoelig (MIC≤0,06 μg/ml): penicilline
  • Intermediaire gevoeligheid voor penicilline (0,06 μg/ml<MIC≤2,0 μg/ml): ceftriaxon of cefotaxim
  • Penicilline-resistentie (MIC>2,0 μg/ml) en/of cefotaxim- of ceftriaxon-resistentie (MIC>1,0 μg/ml): vancomycine en een derde generatie cefalosporine
  • Behandelduur 10-14 dagen
• Neisseria meningitidis:
  • Penicilline gevoelig (MIC ≤0,25 μg/ml):  penicilline.
  • Bij penicillineresistente stammen (MIC>0,25 μg/ml): derde generatie cefalosporine.
  • Behandelduur 7 dagen
• Haemophilus influenzae:
  • Derde generatie cefalosporine
  • Bij H. influenzae stammen die gevoelig zijn voor amoxicilline: amoxicilline
  • Behandelduur 10 dagen
• Listeria monocytogenes:
  • Amoxicilline of penicillin
  • Behandelduur minimaal 21 dagen
• Streptococcus agalactiae:
  • Penicilline.
  • Behandelduur 14-21 dagen

Onbekende verwekker

• Empirische behandeling met een derde generatie cefalosporine gedurende 14 dagen moet worden voortgezet als kweken negatief blijven

Neurochirurgische operatie of neurotrauma

• Neurochirurgische operatie zonder liquordrain: flucloxacilline in combinatie met ceftazidim, of meropenem monotherapie.
• Neurochirurgische operatie met liquordrain: vancomycine, in combinatie met ceftazidim dan wel met meropenem.
• Neurotrauma (open fractuur of schedelbasisfractuur): derde generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim)
• Empirische antibiotische therapie bij patiënten met verdenking op bacteriële meningitis die een neurochirurgische operatie hebben ondergaan, een liquordrain hebben of een neurotrauma hebben doorgemaakt, kan gestaakt worden als na 72 uur de liquorkweken negatief blijven, tenzij er een hoge klinische verdenking blijft bestaan.

Doseringen van antibiotische therapie:

www.kinderformularium.nl

Overige therapie

• Intracraniële druk dient in principe niet gemeten en/of verlaagd te worden.
• Vochtbeperking in de eerste 48 uur van opname dient vermeden te worden.

Verantwoordelijke samenvatting
Deze samenvatting werd ontwikkeld door:

• M. Bijlsma
• S.G.J. Heisterkamp

Versieinfo samenvatting:
Deze NVK samenvatting is gemaakt in november 2022.

De samenvatting is tot stand gekomen met financiering van SKMS-gelden.

 

De meest voorkomende ernstige restverschijnselen bij kinderen zijn gehoorschade, epileptische aanvallen, motorische stoornissen, cognitieve beperkingen, hydrocephalus en visuele stoornissen. Het risico op ernstige restverschijnselen is groter bij kinderen onder de 5 jaar dan bij oudere kinderen. De coördinatie van de nazorg ligt bij kinderen bij de kinderarts.

Gehoorevaluatie

• Verricht bij kinderen tijdens opname en 1 maand na ontslag een gehoorevaluatie met oto-akoestische emissie (OAE), of indien mogelijk, met toon- en spraak audiometrie. Bij aanwijzingen voor, of twijfel over perceptief gehoorverlies dient onmiddellijk te worden doorverwezen naar een audiologisch centrum met cochleair-implantatie-team voor een verder gehooronderzoek (z.n. BERA). Ook bij onduidelijke of moeilijk te interpreteren uitkomsten (bijv. bij zeer jonge kinderen) wordt doorverwijzing sterk aangeraden.
• Continueer, indien gehoorverlies is vastgesteld, de follow–up gedurende minimaal 1 jaar om verdere verslechtering te ontdekken.  
• Indien er 1 maand na ontslag geen aanwijzingen zijn voor perceptief gehoorverlies kan de audiologische follow-up worden beëindigd.

Neuropsychologisch onderzoek

• De werkgroep adviseert om aandacht te geven aan, en actief te informeren naar, eventuele cognitieve stoornissen. Voorlichting hieromtrent dient plaats te vinden bij het ontslag uit het ziekenhuis.
• Routinematig neuropsychologisch onderzoek is niet geïndiceerd. Wel dient actief geïnformeerd te worden naar cognitieve stoornissen bij een poliklinische controle na 6-8 weken. Bij klachten over het geheugen, de concentratie en bij traagheid of andere cognitieve problemen, is nader onderzoek in de vorm van een neuropsychologisch onderzoek wel geïndiceerd. Een standaardtermijn hiervoor is moeilijk aan te geven.
• Patiënten dienen geïnstrueerd te worden dat wanneer op een later moment klachten optreden, er altijd alsnog een onderzoek kan plaatsvinden.
• Indien er bij het neuropsychologisch onderzoek afwijkingen worden gevonden kan het noodzakelijk zijn, afhankelijk van de ernst van de symptomen, verdere begeleiding door een (neuro)psycholoog of orthopedagoog te laten plaatsvinden.

Vaccinaties na een eerste episode community-acquired bacteriële meningitis

Een bacteriële meningitis is een ernstig ziektebeeld met een relevante recidief kans. De werkgroep is van mening dat het aannemelijk is dat vaccinatie na bacteriële meningitis de kans op een recidief kan verminderen.

• Vaccineer kinderen volgens het Rijksvaccinatieprogramma. Overweeg het pneumokokken conjugaat vaccin binnen het Rijksvaccinatieprogramma te vervangen door een beschikbaar meer valent conjugaat pneumokokkenvaccin (bijvoorbeeld het 13-valente pneumokokken conjugaat vaccin (PCV-13) via huisarts in plaats van PCV-10 via het consultatiebureau).
• Vaccineer in aanvulling op het Rijksvaccinatieprogramma met het 23-valent polysachariden pneumokokkenvaccin (PPV-23) nadat vaccinatie met de conjugaat pneumokokkenvaccins is voltooid. Overweeg PPV-23 vaccinatie iedere 5 jaar te herhalen. 
• Vaccineer na meningokokkenmeningitis, of bij bekende liquorlekkage, tegen meningokokken serogroep B in aanvulling op vaccinatie tegen de serogroepen ACWY via het rijksvaccinatieprogramma. Overweeg extra meningokokken B vaccinatie na bacteriële meningitis door andere verwekkers.
• De behandelend arts/hoofdbehandelaar van de episode met bacteriële meningitis is verantwoordelijk voor het geven van advies over vaccinatie.
• Volg bij kinderen met een bekende afweerstoornis de desbetreffende richtlijnen. Zie voor vaccinatiedosering en schema www.kinderformularium.nl.

Deze samenvatting is bedoeld voor kinderartsen en arts-assistenten kindergeneeskunde die kinderen behandelen of vervolgen met een (verdenking op) bacteriële meningitis.

Richtlijn (extern)

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/bacteriele_meningitis/startpagina_-_bacteriele_meningitis.html