Kwaliteitsdocument

DSD (Disorders/Differences of Sex Development) is de huidige internationale term voor een zeer heterogene groep aangeboren aandoeningen waarbij de aanleg en/of functie van de geslachtsorganen atypisch is.

Zie afkortingenlijst

De prevalentie van atypische genitalia wordt geschat op 1 in 300 geboortes. De prevalentie van een ambigu genitaal bij de geboorte, wat onderzoek door een DSD-team rechtvaardigt, wordt geschat op circa 1 in 5000 geboortes.

Internationaal wordt DSD ingedeeld in:

– geslachtschromosomale DSD

– 46, XY DSD

– 46 XX DSD

Zie Tabel 1 Indeling Disorders of Sex Development 

Van een (mogelijke) DSD in de neonatale periode is sprake bij:

• Beiderzijds niet-ingedaalde en niet in het scrotum te brengen testikels
• Vergrote clitoris
• Posterieure fusie van de labioscrotale wallen
• Palpabele gonade(n) in de liezen of labioscrotale wallen bij overigens vrouwelijk genitaal
• Micropenis
• Perineale of scrotale hypospadie
• Niet-glandulaire (proximale) hypospadie met uni- of bilaterale niet-ingedaalde testes
• Cloacale malformatie 
• Discrepantie tussen uitwendig genitaal en prenataal karyotype/profiel

Meest voorkomende presentaties na de neonatale periode:

• Een meisje met een liesbreuk, bij wie testes aanwezig blijken
• Een chirurgische ingreep bij een jongen, bv orchidopexie, waarbij Müllerse structuren worden gevonden
• Virilisatie bij een meisje in de puberteit
• Chromosoomonderzoek verricht om een andere reden toont discongruentie fenotype genotype
• Verdenking gonadale tumor waarbij PA bv. ovotestes, of streak gonaden aantoont
• Chromosoomonderzoek om een andere reden toont (een variant) Turner of Klinefelter syndroom
• Onderzoek naar kleine lengte waarbij (een variant) Turner syndroom wordt gevonden
• Een uitblijvende of stagnerende puberteit (zie ook B)
• Kind met atypisch genitaal dat op latere leeftijd naar België/Nederland is gekomen

Diagnostiek bij de pasgeborene met een onduidelijk geslacht dient altijd gecoördineerd te worden door een DSD-behandel- of expertisecentrum 

Wanneer bij een niet-pasgeborene fenotype en genotype niet overeenkomen moet het geslacht van het kind niet in twijfel worden getrokken en dient overleg met en verwijzing naar een DSD team plaats te vinden 

Diagnostische procedure verdenking DSD (voor niet-DSD specialisten):

1. Anamnese (medicatie/virilisatie in zwangerschap (androgenen); familieanamnese: (AGS, AIS, consanguiniteit, ongewenst kinderloze paren, puberteitsstoornissen, anosmie etc.);
2. Lichamelijk onderzoek: syndromaal? (bijvoorbeeld SLO, campomele dysplasie,  hypospadie komt meer voor bij predysmaturen, maar ook bij bijvoorbeeld Silver Russell syndroom, een kleine of opvallend dun/graciele penis kan wijzen op een hypogonadotroop hypogonadisme, cave panhypopituitarisme);
3. Met toestemming van ouders klinische foto’s in 2 richtingen of nauwkeurig gestandaardiseerd beschrijven van externe genitalia en dysmorfieën.

Onderstaande diagnostiek na overleg met een DSD-team: 

4. Bepaling geslachtschromosomen (FISH, QF-PCR) met uitslag ≤2 werkdagen; herhalen bij volledige discrepantie fenotype/genotype eventueel in 2e weefsel;
5. Beeldvorming (echo) gonaden, inwendig genitaal, (bij)nieren ≤2 werkdagen. Een echo van de inwendige genitalia op kinderleeftijd is moeilijk; voor dit onderzoek is een ervaren, (kinder)radioloog noodzakelijk;
6. Biochemie/endocrinologie (glucose, elektrolyten, AMH, inhibine B, testosteron, oestradiol, cortisol, 17OHP, LH, FSH, afhankelijk van fenotype/leeftijd);
7. Psychosociale begeleiding;
8. Op basis van bovenstaande onderzoeken (stap 1-6) gericht DNA-onderzoek;

Aanvullend onderzoek in de neonatale periode is geïndiceerd bij:

• Een ambigu genitaal. Zie Stroomdiagram ambigu genitaal;
• Een discrepantie tussen het fenotype en genotype: zie Stroomdiagram fenotype-genotype discongruentie  en vervolgens:
  • Bij XY genotype en Externe Masculinisatie Score < 11: Stroomdiagram 46,XY DSD ;
  • Bij XX genotype en geviriliseerd genitaal: Stroomdiagram 46,XX DSD 

Aanvullend onderzoek op kinder- en adolescentenleeftijd is geïndiceerd bij:

• Presentatie met (mogelijke) DSD (zie boven)
• In het geval van pubertas tarda, zie:
  • Stroomdiagram uitblijvende puberteit;
  • Stroomdiagram verdenking Turner syndroom;
  • Stroomdiagram verdenking Klinefelter syndroom.

De richtlijn gaat niet in op de behandeling van mensen met een DSD, dit wordt bepaald door de onderliggende aandoening. Zie waar mogelijk bestaande richtlijnen.  

Verschillende vormen van DSD met Y-chromosomaal materiaal geven een verhoogd risico op gonadale kiemceltumoren. Bij deze specifieke groepen wordt een gonadectomie geadviseerd; de timing daarvan varieert per aandoening.

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: 

• De heer S. Prop
• Mevrouw drs. A.M. van Wermeskerken

De samenvatting is tot stand gekomen met financiering van SKMS-gelden.

Zowel de zorgprofessional die incidenteel te maken krijgt met DSD als DSD-specialisten.

NVK-richtlijn