Kwaliteitsdocument

De behandeling van SOLK bestaat voor een belangrijk gedeelte uit geruststelling en educatie over de aandoening aan zowel ouders als kind. Daarnaast dient er ook aandacht te zijn voor leefstijladviezen.

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

SOLK betekent somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Er is sprake van SOLK bij kinderen als aanhoudende lichamelijke klachten beperkingen in het dagelijks functioneren geven en/of er sprake is van lijdensdruk en er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart.

In deze richtlijn worden vier SOLK-clusters besproken, te weten functionele buikpijn, chronische hoofdpijn, chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat en chronische moeheid met als subgroep het chronische vermoeidheidssyndroom (CVS).

Functionele buikpijn is buikpijn die onvoldoende verklaard wordt door somatische of psychiatrische ziekte. In deze richtlijn maken we gebruik van de Rome IV criteria waarin vier functionele buikpijnsyndromen te onderscheiden zijn: 1) functionele dyspepsie, 2) prikkelbare darmsyndroom, 3) abdominale migraine en 4) functionele buikpijn niet anders gespecificeerd.

Met chronische hoofdpijn wordt in deze richtlijn bedoeld: aanhoudende hoofdpijn die intermitterend of continu aanwezig is en beperkingen in het dagelijkse functioneren of lijdensdruk geeft. Daarbij is er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening gevonden die de hoofdpijn voldoende verklaart.

Met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat  wordt in deze richtlijn bedoeld: aanhoudende pijn in het houdings- en bewegingsapparaat die intermitterend of continu aanwezig is en beperkingen in het dagelijkse functioneren of lijdensdruk geeft. Daarbij is er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening gevonden die de pijn voldoende verklaart.

Chronische moeheid is onvoldoende verklaarde langdurige vermoeidheid,  met onvoldoende bijkomende symptomen om aan de criteria van het chronische vermoeidheidssyndroom te voldoen. CVS. Als criteria voor CVS gebruiken we in deze richtlijn de CDC-criteria (Fukuda, 1994) met de verduidelijking van Reeves (2003).

Er is grote diversiteit tussen de epidemiologische studies betreffende SOLK afhankelijk van de gehanteerde definities, manier van rapportage (zelfrapportage of diagnose na bezoek aan een arts) en de medische setting (eerste-, tweede- of derdelijnszorg).

Epidemiologische studies laten hoge prevalenties zien voor SOLK bij kinderen en jongeren. In  een prospectieve cohortstudie onder Nederlandse adolescenten werden door 14,6 % van de adolescenten functionele somatische symptomen (symptomen zonder medische diagnose) gemeld op de leeftijd van tien jaar. Een andere Nederlandse populatiestudie rapporteerde een prevalentie van 25% van chronische pijn bij kinderen. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Hoofdpijn komt het meest voor, gevolgd door buikpijn en pijn in houdings-en bewegingsapparaat. Een Nederlandse studie onder adolescenten onderzocht vermoeidheid met behulp van zelfrapportage. Ernstige vermoeidheid kwam in deze studie bij 20,5% van de meisjes voor en bij 6,5% van de jongens. De prevalentie van CVS in populatiestudies is hoger dan die in studies met rapportage van huisarts en (Nederlandse) kinderartsen (0,06-0,1%).

SOLK is een werkhypothese die gedifferentieerd dient te worden van somatische of psychiatrische ziekte. In de richtlijn is een tabel met symptomen opgenomen die mogelijk kunnen wijzen op een somatische of psychiatrische ziekte (alarmsymptomen) bij chronische buikpijn, hoofdpijn, pijn in houdings- en bewegingsapparaat en moeheid.

Tabel 2: Symptomen die mogelijk op een somatische of psychiatrische ziekte wijzen bij kinderen met chronische buikpijn, hoofdpijn, pijn in houdings- en bewegingsapparaat of moeheid.

Algemeen Ongewild gewichtsverlies Afbuigende groeicurve Verminderde eetlust (Onverklaarde) koorts Zweten Ochtendbraken   Voorgeschiedenis Voorgeschiedenis met een maligniteit Voorgeschiedenis met een inflammatoire aandoening Immuungecompromitteerde patiënt Corticosteroïd gebruik   Familieanamnese Inflammatoire aandoening in de familieanamnese (bijvoorbeeld IBD of morbus Bechterew) Coeliakie in de familieanamnese   Gastro-intestinaal Gastro-intestinaal bloedverlies Fors braken (bijvoorbeeld projectielbraken, langdurig of gallig braken) Chronische diarree (drie keer waterige ontlasting per dag, langer dan twee weken)   Neurologisch Veranderde persoonlijkheid Cognitieve dysfunctie/ achteruitgang schoolprestaties Afwijkingen bij neurologisch onderzoek   Psychiatrisch Aanwijzingen voor stemmingsstoornis of angststoornis Aanwijzingen voor AD(H)D, met name het type met voornamelijk aandachtsdeficiëntie Aanwijzingen voor autismespectrumstoornis Aanwijzingen voor persoonlijkheidsproblematiek (met bijvoorbeeld vermijdende trekken)   Specifieke slaapstoornis Bijvoorbeeld: slaapapneus of nachtelijke epilepsie   Intoxicaties Aanwijzingen voor alcohol- en/of drugsgebruik

Aanwijzingen voor kindermishandeling Zie hiervoor het Medisch handboek kindermishandeling (van de Putte, 2013)   Aanwijzingen voor seksueel misbruik Zie hiervoor de NVK-richtlijn ‘Kindermishandeling, Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik bij kinderen’ (2016)   Aanwijzingen voor pediatric condition falsification (PCF) Discrepantie tussen Verhaal kind en verhaal ouder Objectieve bevindingen en anamnese Aangetoonde manipulatie door ouder, bijvoorbeeld: In dossier In omgang met arts(en) (‘uitgespeeld’) Symptomen bij kind worden niet waargenomen na separatie (opname) Ouder niet akkoord met opvragen gegevens Ouder niet akkoord met contact andere zorgverleners/school Ouder vertelt aan school disproportionele verhalen over ziekte en ingrepen bij het kind Ouder verhaalt van (zeer) ernstige (oninvoelbare) symptomen bij zichzelf Ouder verhaalt van verschuivende, verergerende, bizarre presentaties bij het kind Oninvoelbaar en incongruent affect van ouder Geldelijk/materieel gewin als gevolg van ziekte kind   Bevindingen bij lichamelijk onderzoek Hepatosplenomegalie Abnormale weerstand abdomen (bijvoorbeeld fecoliet) Uitgebreide lymfadenopathie Vermoeden anemie Icterus Uveïtis Orale aften Artritis Erythema nodosum Afwijkingen bij neurologisch onderzoek

Aanvullingen bij buikpijn: Anamnestisch Gewrichtsklachten  in combinatie met buikpijn Persisterende gelokaliseerde pijn in de rechter onder-of bovenkwadrant van de buik Kans op/aanwijzingen voor  een zwangerschap of extra-uteriene graviditeit (EUG) bij tiener-meisjes Bij lichamelijk onderzoek Perianale afwijkingen

Aanvullingen bij hoofdpijn: Anamnestisch Hoofdpijn bij een leeftijd onder de zes jaar Hoofdpijn en insulten Gebruik van anticoagulantia Aanwezigheid van een ventriculoperitoneale (VP-)shunt Recent doorgemaakt trauma capitis (afgelopen drie maanden) Veranderingen in frequentie, hevigheid, aard of klinische kenmerken van de hoofdpijnaanval De eerste of ergste hoofdpijn die de patiënt ooit heeft gehad, vooral als de hoofdpijn plotseling opkomt (donderslaghoofdpijn) Een progressieve of nieuwe dagelijks aanhoudende hoofdpijn Hoofdpijn die wordt uitgelokt door hoesten, niezen of valsalva manoeuvre Hoofdpijn die wordt uitgelokt door lichamelijke inspanning Orthostatische hoofdpijn (hoofdpijn die met houding varieert) Symptomen of tekenen van acute glaucoom (pijn aan het oog, rood oog, visusstoornis) Atypische aura Bij lichamelijk onderzoek Nekstijfheid Aanwijzingen voor sinusitis, otitis, mastoïditis Aanwijzingen voor tandheelkundige problemen (multipele cariës, peridontitis, dentogeen abces) of kaakafwijking Drukpijn op de arteria temporalis Hypertensie

 

Aanvullingen bij pijn in houdings- en bewegingsapparaat: Anamnestisch Wakker worden van de pijn ’s nachts Ochtendstijfheid Klinische tekenen van infectie of recent doorgemaakte infectie Recent doorgemaakte trauma Pijn op één plaats Bij lichamelijk onderzoek Fenomeen van Raynaud Aften Vlinderexantheem Discoïde huidlaesies Sclerose van de huid van de vingers

Aanvullingen bij moeheid: Anamnestisch Inspanningsgebonden klachten anders dan moeheid (dyspneu, spierpijn, flauwvallen) Progressieve hoofdpijn naast de moeheid

Er bestaan geen aanvullende onderzoeken voor het aantonen van SOLK bij kinderen. Het doel van het verrichten van aanvullend onderzoek bij een kind met de verdenking op SOLK is het uitsluiten van somatische en psychiatrische ziekten.

De werkgroep adviseert bij kinderen met chronische buikpijn zonder alarmsymptomen (zie tabel 2) de volgende aanvullende onderzoeken te overwegen ter uitsluiting van somatische ziekten: coeliakie screening, volledig bloedbeeld en CRP. Bij kinderen met buikpijn zonder alarmsymptomen met een klachtenduur korter dan drie maanden hoeft geen aanvullend onderzoek verricht te worden. Giardia lamblia fecesonderzoek kan ongeacht de klachtenduur overwogen worden indien het kind zich daarnaast presenteert met diarree.

De werkgroep adviseert bij kinderen met chronische hoofdpijn zonder alarmsymptomen (zie tabel 2) om geen aanvullend onderzoek te verrichten.

De werkgroep adviseert bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat zonder alarmsymptomen (zie tabel 2) om geen aanvullend onderzoek te verrichten.

De werkgroep adviseert bij kinderen met chronische moeheid zonder alarmsymptomen om de volgende aanvullende onderzoeken te overwegen ter uitsluiting somatische ziekten: hemoglobine, hematocriet, leukocytenaantal en -differentiatie, bezinkingssnelheid erytrocyten, ferritine, TSH en fT4, glucose, kreatinine, ALAT, bilirubine, gammaGT, alkalisch fosfatase, urine op leukocyten, eiwit en erytrocyten, coeliakie serologie, IgA, natrium, kalium, calcium en albumine. Bij kinderen met moeheid zonder alarmsymptomen en een klachtenduur korter dan drie maanden, hoeft geen aanvullend onderzoek verricht te worden.

De werkgroep adviseert om bij aanwezigheid van alarmsymptomen bij chronische buikpijn, hoofdpijn, pijn in houdings- en bewegingsapparaat of moeheid (zie tabel 2) gericht aanvullend onderzoek te verrichten.

Bij een deel van de kinderen met SOLK blijven de klachten toch bestaan ondanks adequate geruststelling, educatie en leefstijladviezen. Bij deze kinderen kan een van de aanbevolen behandelmogelijkheden ingezet worden. Bij de keuze voor therapie dient de behandelaar samen met de patiënt en ouders op basis van een gepersonaliseerde verklaring voor de klachten de mogelijkheden te bespreken en af te wegen om op die manier tot een gezamenlijke best passende keuze te komen.

Functionele buikpijn
Voor de medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden van functionele buikpijn bij kinderen verwijzen wij naar de NVK-richtlijn functionele buikpijn bij kinderen (2015).

Niet-medicamenteuze behandeling
Leefstijladviezen inclusief beweging: een normaal bewegingspatroon (= dagelijks een uur matig intensieve lichamelijke activiteit) dient aan elk kind met of zonder ziekte aanbevolen te worden.

Voedingsadviezen: vezelrijk, lactosevrij, glutenvrij, histaminevrij, koolzuurvrij, vochtinname verhogen: een normale vezelinname wordt geadviseerd aan elk kind met of zonder functionele buikpijn. Een lactosevrij dieet wordt niet aanbevolen in de behandeling van functionele buikpijn. Een laag FODMAP dieet, glutenvrij dieet, histaminevrij dieet of koolzuurvrij dieet kunnen niet kunnen worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Een normale vochtinname dient aan elk kind met of zonder ziekte aanbevolen te worden.

Hypnotherapie:  hypnotherapie wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Cognitieve gedragstherapie: cognitieve gedragstherapie wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Pre- en probiotica: prebiotica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Er wordt geadviseerd Lactobacillus GG te overwegen in de behandeling van functionele buikpijn, met name bij kinderen met prikkelbare darmsyndroom. Er wordt geadviseerd VSL#3 te overwegen in de behandeling van prikkelbare darmsyndroom.

Complementaire en alternatieve geneeskunde: yoga wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Alle andere complementaire en alternatieve geneeswijzen kunnen ook niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Medicamenteuze behandeling

Spasmolytica: er wordt aanbevolen dat pepermuntolie overwogen kan worden in de behandeling van functionele buikpijn. Buscopan en duspatal kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Antidepressiva: amitriptyline kan niet worden geadviseerd in de behandeling van kinderen met functionele buikpijn, maar het gebruik kan worden overwogen door kinderartsen met grote ervaring in de behandeling van functionele buikpijn met amitriptyline bij kinderen vanaf 8 jaar met moeilijk te behandelen klachten. Overige antidepressiva kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Laxantia: tegaserod wordt ontraden in de behandeling van functionele buikpijn. Een proefbehandeling met laxantia, anders dan tegaserod, kan worden geadviseerd in de behandeling van PDS met obstipatie (zie NVK-richtlijn obstipatie).

Antidiarree medicatie: antidiarree medicatiekunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Antibiotica: antibiotica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Pijnstilling: pijnstilling kan niet standaard geadviseerd worden in de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen van 4-18 jaar. Een proefbehandeling met paracetamol gedurende twee weken kan worden overwogen bij ernstige buikpijn. Voor aanvullende informatie ten aanzien van pijnbestrijding zie NVK-richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen.

Antirefluxmedicatie: het gebruik van famotidine wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Een proefbehandeling met zuurremmers (protonpompremmers, H2-receptorantagonisten) wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn waar dyspepsie klachten op de voorgrond staan. Deze proefbehandeling dient na twee tot vier weken geëvalueerd te worden, conform de NVK-richtlijn gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen.

Anti-emetica: anti-emetica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Antimigraine medicatie: antimigraine medicatie kan niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Antihistaminica: het gebruik van cyproheptadine wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Overige antihistaminica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Chronische hoofdpijn

Niet-medicamenteuze behandelingen
Educatie en leefstijladviezen: De werkgroep beveelt aan om bij alle kinderen met chronische hoofdpijn leefstijladviezen en educatie als onderdeel van de behandeling op te nemen.

Cognitieve gedragstherapie (CGT): De werkgroep is van mening dat CGT een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische hoofdpijn.

Ontspanningstraining: De werkgroep is van mening dat ontspanningstraining een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische hoofdpijn.

Hypnotherapie: De werkgroep is van mening dat hypnotherapie een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische hoofdpijn.

Fysiotherapie: De werkgroep is van mening dat fysiotherapie in de vorm van ontspanningstraining een plaats heeft in de behandeling van kinderen met chronische hoofdpijn. Voor overige vormen van fysiotherapie is als monotherapie geen plaats in de behandeling van kinderen met chronische hoofdpijn. De kinderfysiotherapeut kan wel een rol spelen bij de behandeling voor wat betreft educatie en het implementeren van leefstijladviezen in de vorm van graded activity of graded exposure.

Medicamenteuze behandelingen
Pijnstilling: De werkgroep raadt chronisch gebruik van pijnstilling af bij kinderen met chronische hoofdpijn. Paracetamol kan overwogen worden bij een acute verslechtering van het beeld en dan slechts voor een korte periode (één tot maximaal twee weken).

Antidepressiva en anti-epileptica: De werkgroep is van mening dat gebruik van antidepressiva en anti-epileptica in het algemeen afgeraden dient te worden in de behandeling van kinderen met chronische hoofdpijn.

Chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat

Niet-medicamenteuze behandelingen
Educatie en leefstijladviezen: De werkgroep beveelt aan om bij alle kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat educatie en leefstijladviezen als onderdeel van de behandeling op te nemen.

CGT: De werkgroep is van mening dat CGT een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.

Fysiotherapie:  De werkgroep is van mening dat fysiotherapie in de vorm van ontspanningstraining een plaats heeft in de behandeling van kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat. Voor overige vormen van fysiotherapie is als monotherapie geen plaats in de behandeling van kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat. De kinderfysiotherapeut kan wel een rol spelen bij de behandeling voor wat betreft educatie en het implementeren van leefstijladviezen in de vorm van graded activity of graded exposure

Hypnotherapie: De werkgroep is van mening dat hypnotherapie een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.

Medicamenteuze behandelingen
Pijnstilling: De werkgroep raadt het chronische gebruik van pijnstilling af bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.  Paracetamol kan als aanvulling op educatie en leefstijladviezen overwogen worden bij een acute verslechtering van het beeld en dan slechts voor een korte periode (één tot maximaal twee weken).

Antidepressiva en anti-epileptica: De werkgroep is van mening dat gebruik van antidepressiva en anti-epileptica  in het algemeen afgeraden dient te worden bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.

Chronische moeheid en CVS

Niet-medicamenteuze behandelingen
Educatie en leefstijladviezen: De werkgroep beveelt aan om educatie en leefstijladviezen bij alle kinderen met chronische moeheid  en CVS als onderdeel van de behandeling op te nemen.

CGT: De werkgroep is van mening dat CGT, inclusief educatie en leefstijladviezen, een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische moeheid.

De werkgroep beveelt bij kinderen met CVS CGT  aan als eerste keus behandeling.

GET: De werkgroep is van mening dat GET als monotherapie geen plaats heeft in de behandeling van kinderen met chronische moeheid. Wel kan GET als aanvulling op educatie en leefstijladviezen en als onderdeel van CGT toegepast worden bij deze kinderen.

De werkgroep is van mening dat GET als monotherapie geen plaats heeft in de behandeling van kinderen met CVS. Wel is GET een belangrijk onderdeel van CGT voor kinderen met CVS.

Medicamenteuze behandelingen: De werkgroep raadt het gebruik van medicamenteuze behandeling af bij kinderen met chronische moeheid en CVS.

 

Verantwoordelijke samenvatting

In de volgende gevallen kan een patiënt met SOLK worden doorverwezen.

Doorverwijzing naar de tweede lijn door de huisarts of jeugdarts:

• Als er onzekerheid is over de diagnose bij jeugdarts/huisarts, kind of ouders.
• Als er sprake is van matig ernstige of ernstige SOLK.
• Als de klachten niet afnemen na initiële aanpak door de huisarts.

Doorverwijzen naar kinderarts met aandachtsgebied sociale pediatrie:

• Ernstige SOLK waarbij bredere inventarisatie ten aanzien van klachten en mogelijkheden voor behandeling wenselijk is. De kinderarts sociale pediatrie kan zo nodig deelspecialisten consulteren als dat noodzakelijk is voor ouders/kind of arts.

Netwerk

Goede zorg rondom SOLK bij kinderen vraagt afstemming tussen de diverse behandelaren.  Het is wenselijk dat iedere regio een netwerk rondom SOLK bij kinderen ontwikkelt waarbij regionale afspraken gemaakt kunnen worden.

Deze samenvatting  is bedoeld voor alle behandelaren die te maken hebben met kinderen met SOLK in zowel de nulde-, eerste-, tweede-, als derdelijns gezondheidszorg.

En gaat over: Kinderen met SOLK

NVK-richtlijn

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/solk_bij_kinderen/definitie_solk_bij_kinderen.html