NVK voor leden

Verkrijg hier toegang tot exclusieve NVK ledencontent.

NVK Richtlijn laatst update: 11 mrt 2020

High flow bij kinderen op de algemene kinderafdeling en de spoedeisende hulp

De richtlijn high flow bij kinderen op de algemene kinderafdeling en spoedeisende hulp, 2020 is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).

Voorzitter van de werkgroep:

  • Dr. B. Kapitein, kinderarts-intensivist

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op initiatief van
NVK

Datum publicatie
September 2020

Status
Geautoriseerd door het NVK bestuur op 11-03-2020

Nadere informatie
Revisie gepland in 2024.

 

Stroomdiagram

Stroomdiagram transport patiënt aan high flow

 

Stroomdiagram voorbeeld afbouwprotocol high flow

 

Highflow wordt in toenemende mate gebruikt op kinderafdelingen en de spoedeisende hulp, exacte cijfers over hoe vaak het wordt toegediend zijn niet bekend.

Met highflow kan therapiefalen bij dreigende respiratoire insufficiëntie voorkomen worden. Om therapiefalen te voorkomen of op tijd te herkennen dient de patiënt met dreigend respiratoire insufficiëntie continue gemonitord te worden (zie ook kopje diagnostiek).

Streef tijdens high flow therapie naar ruime saturatiegrenzen van tenminste 94% in de acute fase. Overleg met de kinder-IC als een FiO2 >60% nodig is om de saturatie >94% te houden. Overweeg overleg met de kinder-IC indien de ademfrequentie, hartfrequentie, saturatie,FiO2, S/F ratio en de ademarbeid na 60 minuten nog niet duidelijk zijn verbeterd. Hierbij kan het bepalen van een pCO2 (capillaire bloedgas) ondersteunend zijn voor de beslissing om patiënt over te plaatsen.

Diagnostiek en behandeling van de onderliggende oorzaak van de dreigende respiratoire insufficiëntie bij acute luchtwegaandoeningen valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Beoordeel en documenteer minimaal na 30, 60, 90 en 120 minuten ademfrequentie, hartfrequentie, saturatie (S), FiO2 (F), de S/F ratio en de ademarbeid om de effectiviteit van high flow te evalueren. Tevens spelen bevindingen van ouders en verpleegkundigen een rol in de beoordeling of er sprake is van klinische verbetering.

Bepaling van pCO2 (capillaire bloedgas) kan relevant zijn wanneer op basis van de andere parameters een onvoldoende betrouwbare beoordeling over therapiefalen gegeven kan worden en dient in dergelijke gevallen te worden bepaald. De pCO2 kan ook ondersteunend zijn voor de beslissing om patiënt over te plaatsen. [6, 58]

Diagnostiek en behandeling van de onderliggende oorzaak van de dreigende respiratoire insufficiëntie bij acute luchtwegaandoeningen valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Overweeg high flow bij patiënten met een dreigende respiratoire insufficiëntie bij bronchiolitis wanneer:

  • De zuurstofbehoefte meer dan 2L/ minuut met 100% toegediende O2 is.
  • Er bij klinische beoordeling een toename in de respiratoire distress is.

Wees terughoudend met high flow toediening bij patiënten met luchtweg- en longaandoeningen anders dan bronchiolitis.

Instelling

Highflow instellen volgens lokaal protocol, meestal wordt aanbevolen: Flow

  • ≤ 10 kg; 2L/kg/ minuut
  • > 10 kg; 20L + 0,5 l/kg/minuut voor elke kg boven de 10 kg. (maximaal doorrekenen tot 40L/min)

Fi02

  • Start met een Fi02 van 40% en verhoog dit tot maximaal 60% op basis van kliniek.

Monitoring

Zie kopje Monitoring (van de richtlijnendatabase)

Afbouwen highflow

Bij onnodig langdurige ondersteuning met high flow wordt de patiënt langere tijd blootgesteld aan de mogelijke complicaties van high flow en zuurstof en is de kans aanwezig dat de opnameduur verlengd wordt. Er is geen wetenschappelijke literatuur over hoe high flow afgebouwd dient te worden, daarom wordt geadviseerd een lokaal protocol op te stellen en te volgen.  Als handvat voor een lokaal protocol heeft de werkgroep een voorbeeld afbouw protocol gemaakt, zie onder stroomdiagrammen.

Vernevelen middels high flow

  • Geef alleen een mengsel van lucht en zuurstof via de high flow systemen. Wees terughoudend met het geven van inhalatiemedicatie via deze systemen bij kinderen op de algemene kinderafdeling en de spoedeisende hulp.
  • Geef geen inhalatiemedicatie via jetverneveling aan kinderen door dit via een masker of mondstuk tegelijkertijd met nasale high flow therapie aan te bieden
  • Onderbreek de high flow therapie bij kinderen om inhalatiemedicatie via de geëigende systemen toe te dienen, bijvoorbeeld via een jetvernevelaar aangedreven met 8l/min 100% zuurstof om ook de oxygenatie zo optimaal mogelijk te houden (saturatie transcutaan>90%). De prongs van de high flow nasale cannule dienen tijdelijk op de neus geschoven worden. Het high flow apparaat dient altijd op standby gezet te worden danwel high flow terugdraaien naar 0l/min. Eventueel de gehele high flow cannule tijdelijk verwijderen.
  • Waak ervoor dat high flow niet mag leiden tot delay in de toediening van inhalatiemedicatie.

Transport met high flow:

Zie kopje Vervolg en organisatie 

Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van high flow tot meer ernstige complicaties zoals een air leak syndroom, pneumothorax of pneumomediastinum leidt. Er is geen mortaliteit beschreven in de studies met high flow bij kinderen.  Tevens werden in studie verband geen druk-gerelateerde huidschade of bloedingen beschreven bij gebruik van high flow. [5, 22]

Het is nog onduidelijk welk effect high flow heeft op ademarbeid en of er mogelijk delay ontstaat bij insturen van patiënten met respiratoire insufficiëntie omdat zij eerst worden opgenomen op de spoedeisende hulp/kinderafdeling met highflow. 

Er is geen (goede) literatuur over hoe men dient om te gaan met voeding tijdens toediening van high flow. Bij hogere flow is er theoretisch een grotere kans op aspiratie waarbij er op individuele basis afgesproken kan worden om tijdens het drinken de flow te reduceren. 

Hoewel de literatuur slechts zeer beperkt bewijs geeft, wordt in de praktijk bij patiënten met bronchiolitis gezien dat de high flow meer comfort biedt dan CPAP. Wanneer de patiënt high flow toelaat en de mate van respiratoire insufficiëntie intensievere ondersteuning vergt, verdient high flow dan ook de voorkeur boven CPAP voor wat betreft comfort. 

Zorgverleners dienen zich bewust te zijn van het gevaar van potentiële achteruitgang van de patiënt. Daarom moet ieder kind dat start aan de high flow met behulp van een monitor en saturatiemeter worden bewaakt. De plaats van monitoring is afhankelijk van de lokale setting maar kan zowel de SEH, de kinderafdeling als de high care afdeling zijn of tijdelijk de intensive care voor volwassenen.

Men moet ten allen tijde in staat zijn acute respiratoire insufficiëntie met het lokale team te kunnen opvangen en behandelen. Behandeling middels high flow dient niet te leiden tot delay in overplaatsing naar de kinderIC bij (dreigend) respiratoir falen.

Transport naar kinderIC 

Respiratoire insufficiëntie is een belangrijke reden voor overplaatsing van patiënten naar (een ziekenhuis met) een kinderIC. Daarom moet er bij start van de high flow therapie duidelijke afspraken zijn over wanneer er overlegd dient te worden indien er geen verbetering is met de kinderIC zodat er geen delay ontstaat in behandeling van respiratoire insufficiëntie.

Overleg met kinderIC voor ter overweging van overname en transport indien:

  • De patiënt na de start met high flow niet opknapt of verslechtert . Dit is het geval als na 60 minuten de ademfrequentie, hartfrequentie, saturatie (S), FiO2 (F), S/F ratio en de ademarbeid nog niet duidelijk zijn verbeterd. Hierbij kan het bepalen van een pCO2 (capillaire bloedgas) ondersteunend zijn voor de beslissing om patiënt over te plaatsen.
  • Als een FiO2 >60% nodig is om de saturatie >94% te houden

Transport aan high flow van algemeen ziekenhuis naar kinder intensive care 

Tijdens overleg met de kinderIC wordt besloten of patiënt geïntubeerd dient te worden of stabiel genoeg is om zonder invasieve beademing te worden overgeplaatst. Slechts enkele ambulance regio’s hebben de mogelijkheid voor high flow ondersteuning gedurende het transport. Daarom is transporteren met een non-rebreathing masker (NRM) in de meeste gevallen noodzakelijk. Bedenk dat high flow systemen geen accu hebben en dat het transport naar de ambulance toe ook met NRM zal moeten. Het is van belang dat, ook indien de geschatte duur van het transport wel high flow kan worden toegediend, de patiënt stabiel kan blijven gedurende het transport met een NRM.  Bij een technisch mankement van de high flow of in het geval van een niet geschoold transportteam zal de patiënt namelijk toch vervoerd worden aan de NRM. Daarom kan een trial aan het NRM gedurende geschatte duur van het totale transport worden geadviseerd. Zie ook kopje stroomdiagrammen: transport van patiënten aan highflow

Kosten high flow systeem

De kosten van een high flow systeem in zowel aanschaf als gebruik van de disposables zijn hoger dan bij het gebruik van een zuurstofbril, hierbij kunnen de disposables gemiddeld een week per kind gebruikt worden. Er zijn geen gegevens over de kosteneffectiviteit, waarbij per patiënt de kosten ten opzichte van het comfort en het verlagen van therapiefalen in overweging moet worden genomen.  Bij de aanschaf en implementatie van high flow in een ziekenhuis is het belangrijk om het personeel hier goed in te scholen en er dient een lokaal protocol te bestaan die in afstemming is met de regionale kinder-IC. Indien er monitoringsplekken beschikbaar zijn en er wordt voldaan aan de voorwaarden omtrent scholing en afspraken in het lokale protocol is de werkgroep van mening dat high flow binnen tevoren vastgestelde grenzen ook veilig toegediend kan worden op de kinderafdeling en spoedeisende hulp.

Deze samenvatting is bedoeld voor kinderartsen en spoedeisende hulp-artsen in de tweede lijn die werken met high flow zuurstoftherapie (verder: high flow) bij kinderen. 

Het is een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen uit de multidisciplinaire klinische richtlijn voor gebruik van high flow bij kinderen op basis van huidige literatuur, expert opinie en patiëntenperspectief. 

Deze richtlijn High Flow bij kinderen richt zich op het gebruik van de high flow in de algemene praktijk bij kinderen met toegenomen zuurstofbehoefte en/of ademarbeid door respiratoire insufficiëntie als gevolg van bronchiolitis, pneumonie, luchtweginfectie, preschool wheeze, astma, viraal geïnduceerd piepen of peuterastma. Kinderen met chronische luchtwegaandoeningen en premature neonaten vallen niet binnen de afbakening van deze richtlijn gezien de andere indicatiestelling.

Ja, door NVK bestuur
NVK-richtlijn

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: M. Lugtenberg, M. Bijlsma.

Deze richtlijn dient uiterlijk in 2024 gereviseerd te worden. 

Voorlichting voor ouders / patiënten:

Wanneer kinderen door een door een lage luchtweg- of longontsteking of een astma-aanval niet voldoende zuurstof in hun bloed kunnen opnemen, dan kan de arts er voor kiezen om deze zuurstof via een zogeheten neusbril toe te dien. Twee kleine slangetjes worden dan in de neus geplaatst en via deze slangetjes wordt lucht met extra zuurstof in de neus geblazen. Deze lucht is droog en koud en mag daardoor in slechts een kleine hoeveelheid gegeven worden. Via een relatief nieuw systeem, high flow, kan de zuurstof bevochtigd en verwarmd worden, waardoor een grotere luchtstroom met meer zuurstof gegeven kan worden en het kind mogelijk ook wat meer ondersteund wordt met de ademhaling. Deze techniek wordt al langere tijd gegeven aan kinderen op de kinder-intensive care en wordt ook steeds vaker gebruikt op de algemene kinderafdelingen.

Snel naar

Documenten
Andere richtlijnen
NVK Sectie
Werkboek
NVK Standpunt