Astma bij kinderen

Behandeling van acuut astma

Prednisolon/dexamethason

Bij een patiënt met een acute astma exacerbatie die onvoldoende reageert op één à tweemaal inhaleren met salbutamol  raadt de werkgroep aan kortdurend (3 dagen) prednisolon voor te schrijven en het beloop zorgvuldig te evalueren. Bij onvoldoende spoedig herstel en/of langdurig behoefte aan aanvullende zuurstof (≥24-48 uur), bij kinderen met een verhoogd risico op ernstig beloop (bijv. eerder gecompliceerd beloop, IC-opname, langere duur van de exacerbatie voorafgaand aan het SEH-bezoek) of wanneer ≥48 uur elke 3 uur luchtwegverwijding nodig is, wordt verlenging naar 5 dagen aangeraden.

Bij een kortbestaande acute exacerbatie raadt de werkgroep een prednisolon dosering aan van 1 mg/kg in 2 dd en zonder oplaaddosis. De maximale dagdosering is daarbij 40 mg.

Als bijwerkingen een belangrijke rol spelen in de afweging om een orale corticosteroïdkuur te geven, lijkt er op grond van non-inferiority geen bezwaar tegen vervanging door dexamethason (0,3mg/kg in 1 dd gedurende 2 dagen) als 2^e keus ter vervanging voor een –prednisolonkuur. De maximale dagdosering is daarbij 10 mg.

Intraveneus magnesiumsulfaat

Een behandeling met intraveneus magnesiumsulfaat kan worden overwogen bij kinderen met een status astmaticus die onvoldoende verbeteren met luchtwegverwijding alleen (Qureshi-score ≥ 10 na drie keer vernevelen).

Behandeling met intraveneus magnesiumsulfaat mag bij een ernstig bedreigde patiënt geen uitstel van behandeling met systemische steroïden en/of intraveneus salbutamol betekenen.

De aanbevolen dosering van intraveneus magnesiumsulfaat, als toevoeging aan (continue) salbutamol inhalatie, voor behandeling van status astmaticus bij kinderen is 40 mg/kg/dosis, in 10-15min (max. 2 g/dosis) en kan zonodig herhaald worden (conform Kinderformularium).

Intraveneus salbutamol

Salbutamol i.v. moet worden overwogen als continue inhalatie met salbutamol geen of onvoldoende effect heeft (Qureshi-score ≥ 10 na drie keer vernevelen).

De werkgroep adviseert om salbutamol i.v. in een continue dosering te geven volgens onderstaand doseringsschema:

De startdosering van salbutamol i.v. is 0,1-0,5 μg /kg/min naar inschatting van de behandelend kinderarts. Op geleide van klinische parameters wordt dit per 10 minuten opgehoogd volgens het volgende schema:

• 0,1-0,5 μg /kg/min: 0,1 μg/kg/min/stap (onder strikte voorwaarden in een algemeen ziekenhuis te geven)
• 0,5-1,0 μg /kg/min: 0,2 μg/kg/min/stap (onder strikte voorwaarden in een algemeen ziekenhuis te geven)
• 1,0-10 μg /kg/min: 0,5 μg/kg/min/stap (uitsluitend op de PICU)

De aanbevolen dosering dient in het algemeen niet de aanbevolen dosering voor volwassenen (20 μg/min) te overschrijden. In de praktijk is dit in een algemeen ziekenhuis vooral van belang bij een patiënt die zwaarder is dan 20 kg.

De voorwaarden waaronder salbutamol i.v. in een algemeen ziekenhuis veilig kan worden gegeven zijn:

• continue monitoring van hartfrequentie en zuurstofsaturatie
• monitoring serumkalium, -glucose, -lactaat en bloedgas
• toegerust team (inclusief kinderarts) aanwezig gedurende de periode waarin salbutamol i.v. wordt toegediend
• overleg met de regionale kinderintensivist
• maximale dosering 1,0 μg /kg/min en ≤ 20 μg/min
• duidelijke klinische verbetering binnen 1 uur na start
• maximale behandelduur 24 uur

Medicamenteuze behandeling

* LABA, altijd in een combinatiepreparaat met ICS. Raadpleeg voor de verschillende middelen, registratieleeftijden en label het Kinderformularium. 
** het voorschrijven van LAMA’s en biologicals (zoals omalizumab en mepolizumab) wordt voorbehouden aan een kinderlongarts.
*** comorbiditeit (allergische rhinitis): de werkgroep wijst op de samenhang van allergische neusklachten en bronchiale hyperreactiviteit (common airway concept).

Zie ook evidence reviews leukotrieenreceptorantagonisten, fijne deeltjes ICS, ICS met klachten, bijwerkingen ICS en stap-1-medicatie.

ICS Startdoseringen (zie voor toedieningswijze: Inhalatoren en voorzetkamers)

* De selectie van een inhalator wordt bepaald door de keuze voor de werkzame stof en de gebruikersvriendelijkheid/bruikbaarheid voor de patiënt. Daarnaast dient ook de kostenoverweging een rol te spelen (zie www.medicijnkosten.nl).

** Bij de keuze van een individueel geschikte inhalator en een goede techniek is de startdosering van hetzelfde preparaat in dosisaerosol met voorzetkamer, ademgestuurd aerosol of droog poeder inhalator gelijk

*** Let op: beclomethason en beclomethason extra-fijn zijn niet dosis-equivalent