Varicella

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Varicella (waterpokken): ziektebeeld welke wordt veroorzaakt door een primo-infectie met het varicella zoster virus (VZV)

Gordelroos: het ziektebeeld dat ontstaat na een reactivatie met VZV.

Primo-infectie: Infectie met VZV bij een persoon die in het verleden niet eerder geïnfecteerd is met VZV.

Reactivatie: latent-aanwezig VZV dat weer gaat repliceren.

Seropositief: IgG antistoffen tegen VZV aantoonbaar met een immunoassay.

Seronegatief: Geen IgG antistoffen tegen VZV aantoonbaar met een immunoassay.

Seropositiviteit:  Een persoon is seropositief voor VZV als deze een betrouwbare positieve anamnese heeft of aantoonbare VZV-antistoffen. Een persoon wordt als  seronegatief voor VZV beschouwd als deze serologisch geen VZV-antistoffen heeft.

Immuungecompromitteerde patiënt: een persoon met een verminderde cellulaire dan wel humorale afweer (zie tabel 1 in de module ‘Achtergrond en epidemiologie’)

Indexpatiënt/indexpersoon: de VZV-besmettelijke persoon waarmee een risicocontact is geweest.

Medewerker gezondheidzorg werkzaam op een risico-afdeling: Medewerker gezondheidszorg werkzaam in de pediatrische sector, verloskundige sector en/of werkt met immuungecompromitteerde patiënten.

Besmettelijke periode: waterpokken is besmettelijk vanaf 48 uur voor het ontstaan van de eerste blaasjes tot alle blaasjes zijn ingedroogd. Let op! Voor pasgeborenen is dit anders (perinatale overdracht VZV, zie risicocontact)

Risicocontact: significante blootstelling aan VZV gedefinieerd als:

• • gezinscontacten, dat wil zeggen contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken of gordelroos in de besmettelijke periode;
  • gezichtscontact (< 2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste 5 minuten in de besmettelijke periode;
  • gedurende meer dan 1 uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken in de besmettelijke periode;
  • pasgeborenen wiens moeder 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de bevalling zichtbare waterpokken ontwikkelt, geteld vanaf het moment van het ontstaan van blaasjes

Risicogroep: personen die een verhoogd risico hebben op een ernstig beloop van waterpokken te weten:

• • seronegatieve zwangeren;
  • ongeboren kind wiens moeder waterpokken doormaakt tijdens de zwangerschap;
  • pasgeborene wiens moeder zichtbare waterpokken doormaakt 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de bevalling;
  • seronegatieve immuungecompromitteerde patiënten (zie tabel 1 in de module ‘Achtergrond en epidemiologie’);
  • seronegatieve immuuncompetente personen ouder dan 12 jaar;
  • prematuren < 28 weken;
  • prematuren ≤ 1000 gram;
  • prematuren ≥ 28 weken die opgenomen zijn i.v.m. prematuriteit gerelateerde problematiek en wiens moeder seronegatief is

Infecties met VZV komen overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat heeft meer dan 95% van de twaalfjarigen waterpokken doorgemaakt. Dit in tegenstelling tot de (sub)tropen, waar  de seroprevalentie niet meer bedraagt dan 50%.
In Nederland is meer dan 95% van de 6-jarigen al seropositief. De jaarlijkse incidentie wordt geschat op 17 personen per 10.000 inwoners.

Waterpokken wordt het meest in de winter en de vroege lente gezien.

Het is een zeer besmettelijk virus: 80 tot 90% van de seronegatieve geëxposeerden zal klinisch waterpokken ontwikkelen.

Epidemiologisch en serologisch onderzoek in een gematigd klimaat heeft aangetoond dat bij een positieve anamnese voor waterpokken in bijna 100% ook antistoffen aantoonbaar zijn, terwijl een negatieve anamnese bij volwassenen in 75% van de gevallen toch nog antistoffen laat zien. Dit betekent dat waterpokken in enkele gevallen subklinisch kan verlopen, maar ook dat  vroeg doorgemaakte waterpokken niet altijd worden herinnerd.

Het is waarschijnlijk dat de kans op waterpokken bij allochtone zwangere hoger is, afhankelijk van de seroprevalentie in het land van herkomst in de fertiele leeftijdsgroep.

Gordelroos komt meestal voor bij ouderen en immuungecompromitteerde patiënten. Kinderen die waterpokken in het eerste jaar hebben doorgemaakt, kunnen ook op jonge leeftijd last hebben van gordelroos. Dit heeft niks te maken met een immuundeficiëntie, maar is waarschijnlijk terug te voeren op de aanwezigheid van maternale VZV-antilichamen of onrijpheid van het immuunsysteem dat nog geen langdurige specifieke immuniteit kan behouden om reactivatie van het virus te voorkomen.

Algemeen
Besmetting met VZV verloopt aerogeen of door direct (slijmvlies) contact. Daarnaast is er bij een zwangere de mogelijkheid van placentaire overdracht van VZV naar de foetus.  De incubatieperiode varieert meestal van 13 tot 18 dagen (uitersten 10 tot 21 dagen).  De patiënt is besmettelijk vanaf 48 uur voor het ontstaan van de huidafwijkingen tot het moment dat alle blaasjes zijn ingedroogd. Let op; dit geldt niet voor de perinatale overdracht. Hiervoor geldt dat de besmetting kan plaatsvinden als moeder 7 dagen voor of 7 dagen na de bevalling zichtbare waterpokken ontwikkelt.

Primaire preventie tegen VZV kan plaatsvinden middels vaccinatie.  Het in Nederland geregistreerde vaccin tegen waterpokken Provarivax bevat een monovalent levend verzwakt waterpokken vaccin.  Het vaccinwordt aanbevolen voor de volgende risico groepen:

1. VZV seronegatieve volwassenen met een beroep binnen de pediatrische sector of verloskundige sector, of die beroepshalve intensief contact hebben met ernstig immuungecompromitteerde patiënten.
2. Seronegatieve vrouwen met een kinderwens.
3. Varicella IgG-negatieve gezinsleden van varicella IgG-negatieve kinderen met verhoogd risico op ernstig ziektebeloop wegens chemotherapie behandeling

Daarnaast kan het bij de volgende patiëntengroepen overwogen worden:

1. Seronegatieve personen (meestal kinderen) die een immuunsuppressieve behandeling zullen ondergaan waarbij voldoende tijd is om nog tot volledige vaccinatie te komen. Bijvoorbeeld personen op een wachtlijst voor hart-, lever- en niertransplantatie.
2. Seronegatieve kinderen met leukemie, minimaal één jaar in volledige remissie.
3. Kinderen minimaal 2 jaar na allogene stamceltransplantatie bij ongecompliceerd beloop.
4. HIV-positieve kinderen die nog seronegatief zijn en een CD4+ T-cel- getal > 0,40 x 10 /l (CD4+ T-celgetal> 0,20 x 10 /l individueel afwegen) en een onderdrukte virale lading.

De Gezondheidsraad heeft op 1 oktober  2020 advies uitgebracht  over opname van waterpokkenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma. De raad adviseert in Nederland de vaccinatie niet op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma, omdat de ziekte in ons land niet ernstig is. Bijna alle kinderen krijgen voor hun vijfde jaar waterpokken in een milde vorm. Daardoor komt de ziekte onder volwassenen nauwelijks voor. De vaccinatie is wel beschikbaar op eigen kosten. U kunt over de mogelijkheden informeren bij de huisarts, de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst of het vaccinatiecentrum. ( bron: https://www.rivm.nl/waterpokken/waterpokkenvaccinatie)

Voor dosering: zie het Kinderformularium (https://www.kinderformularium.nl)

Immuuncompetente personen uit landen met gematigd klimaat met een positieve anamnese voor waterpokken beschouwen we als beschermd tegen waterpokken

Overig:

- Beschouw een persoon met aantoonbaar IgG tegen VZV in een immunoassay als seropositief en beschermd tegen waterpokken. Hierbij in acht nemend dat passief verworven antistoffen van een kind via moeder slechts tijdelijke bescherming bieden.  

- Beschouw een persoon met niet-aantoonbaar IgG tegen VZV in een immunoassay als seronegatief en niet beschermd tegen waterpokken.

Bij welke personen dient de VZV-serostatus te worden bepaald?

Algemeen:

• Laat een VZV-IgG-bepaling uitvoeren voor het vaststellen van VZV-immuniteit bij een negatieve anamnese voor waterpokken of bij twijfel of er waterpokken is doorgemaakt indien dit consequenties heeft voor het te voeren post-expositie beleid.
• Laat een VZV-IgG-bepaling uitvoeren voor het vaststellen van VZV-immuniteit in het geval van twijfel over de betrouwbaarheid van de anamnese, bijvoorbeeld vanwege het opgroeien in een (sub)tropisch gebied, een land met een hoge VZV-vaccinatiegraad of vanwege taalbarrière indien dit consequenties heeft voor het te voeren post-expositie beleid.

Aanbevelingen per subgroep

• Immuungecompromitteerde patiënten:

- Vraag in de anamnese naar doorgemaakte waterpokken en doe vervolgens bij een negatieve of onzekere anamnese serologisch onderzoek naar VZV-IgG bij alle patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met immuunsuppressiva of chemotherapie die een ernstige cellulaire immuunstoornis veroorzaken.
- Bepaal bij alle patiënten die een stamcel- of solide-orgaantransplantatie ondergaan, HIV-infectie met een voor de leeftijd verlaagd CD4-getal of primaire cellulaire immuundeficiëntie hebben, ongeacht de anamnese naar doorgemaakte waterpokken, VZV-IgG voorafgaand aan de transplantatie of bij diagnose.

• Zwangeren

- Neem bij zwangeren de anamnese af naar een door haar of haar kinderen doorgemaakte waterpokken, bespreek het bepalen van de serostatus voor VZV bij een negatieve of onzekere anamnese.

• Medewerkers in de gezondheidszorg

- Overweeg anamnese naar doorgemaakte waterpokken bij aanvang van de werkzaamheden op risicoafdelingen van medewerkers in de gezondheidszorg. Bepaal het VZV-IgG bij onzekere of negatieve anamnese voor waterpokken.

Post-expositie profylaxe

Er zijn verschillende mogelijkheden voor post-expositie profylaxe bij waterpokken: Varicella-zoster immunoglobuline, varicella-zoster vaccin en het antivirale middel valaciclovir

Zie hiervoor het stroomdiagram  

De belangrijkste verandering in de nieuwe richtlijn is de verruiming van de termijn voor postexpositieprofylaxe met VZIG: het kan nog tot 10 dagen na risicocontact toegediend worden om zo het beloop van de waterpokkeninfectie te mitigeren. Ook de termijn voor toedienen van VZIG bij een perinatale blootstelling aan waterpokken is verruimd: in de huidige richtlijn wordt de toediening van VZIG aan neonaten geadviseerd als moeder in de periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de bevalling zichtbare waterpokken heeft.

Daarnaast,

• In het algemeen wordt aangenomen dat transplacentaire overdracht van immuunglobuline vooral in het 3^e trimester van de zwangerschap plaatsvindt. Extreem prematuur en/of dysmatuur geboren neonaten worden daarom, ongeacht serostatus van van moeder, beschouwd als IgG seronegatief en gezien hun premature status ook min of meer als immuungecompromitteerd beschouwd. Gezien de verwachte grotere kans op complicaties van waterpokken bij een dergelijke neonaat wordt ook aan deze groep geadviseerd VZIG toe te dienen na een significante expositie aan waterpokken.
• Premature neonaten die na ≥ 28 weken zwangerschapsduur geboren worden maar nog wel zijn opgenomen vanwege prematuriteit of de gevolgen daarvan zijn mogelijk extra kwetsbaar voor complicaties van waterpokken (bv pneumonie) of vanwege hun co-morbiditeit. Daarom wordt, indien moeder VZV IgG negatief is, ook aan deze groep geadviseerd VZIG toe te dienen na een significante expositie aan waterpokken gedurende de neonatale periode; in elk geval tot aan een amenorroeduur van 35 weken.

Zie ook eerste handelingen – post-expositie profylaxe

Op de kinderleeftijd behoeft waterpokken geen specifieke therapie; na 4 tot 5 dagen drogen de laesies in, waarna het kind niet meer besmettelijk is voor zijn omgeving. Symptomatische behandeling (jeuk, pijn, comfort) volstaat. In de volgende situaties wordt behandeling wel geadviseerd of overwogen.

Advies:

• Behandel neonaten met waterpokkeninfectie na perinatale overdracht via moeder met intraveneus aciclovir
• Behandel een waterpokkeninfectie die gecompliceerd wordt door bijvoorbeeld hepatitis, pneumonie of encefalitis met intraveneus aciclovir.
• Overweeg behandeling van waterpokken indien het een doorbraakinfectie is na postexpositieprofylaxe voor varicella.
• Overweeg behandeling met valaciclovir bij adolescenten en volwassenen met waterpokken, bij voorkeur binnen 24 uur.
• Behandel immuungecompromitteerde patiënten met waterpokken met oraal valaciclovir of intraveneus acyclovir gedurende minimaal 7 dagen om potentieel ernstige complicaties te voorkomen.
• Behandel zwangeren met waterpokken met oraal valaciclovir of intraveneus aciclovir gedurende minimaal 7dagen om potentieel ernstige complicaties te voorkomen.
• Bij gezonde volwassenen of kinderen > 12 jaar die anamnestisch geen waterpokken hebben doorgemaakt wordt na contact met een waterpokkenpatiënt een afwachtend beleid geadviseerd

De studies naar orale behandeling van waterpokken zijn met name uitgevoerd met oraal aciclovir. Echter, de werkgroep adviseert voor de orale behandeling van waterpokken oraal valaciclovir in plaats van oraal aciclovir. Valaciclovir is een prodrug van aciclovir, welke bij orale toediening bijna volledig wordt omgezet in aciclovir en een hoge biologische beschikbaarheid heeft in tegenstelling tot orale aciclovir. Daarnaast is de doseer frequentie van oraal valaciclovir lager dan oraal aciclovir wat de therapietrouwheid bevordert en meer gemak oplevert voorde patiënt.

Voor doseringen zie kinderformularium.

Bij de meeste kinderen verloopt waterpokken mild: geringe temperatuursverhoging (tot 38,5 °C) en klachten van hangerigheid. De huiduitslag kan soms zo heftig jeuken dat medicatie nodig is. Complicaties zijn:

• Bacteriële superinfecties van de huid
• otitis media
• faryngitis/tonsillitis
• conjunctivitis
• gastro-enteritis
• (dreigende) uitdroging
• febriele convulsies
• pneumonie

Overige ernstige complicaties kunnen zijn:  cerebellitis, encefalitis of varicella-geassocieerde vasculopathie

Risicogroepen ernstig beloop

Een ernstig beloop van waterpokken kan worden gezien bij de volgende groepen:

• Foetus indien moeder tijdens zwangerschap waterpokken doormaakt;
• Prematuren < 28 weken of ≤ 1000 gram ongeacht VZV status van moeder, of prematuren ≥ 28 weken die opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problematiek en wiens moeder VZV negatief is.
• Pasgeborenen van moeders die zichtbare waterpokken ontwikkelen binnen een periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de bevalling;
• Seronegatieve personen vanaf 12 jaar, met name zwangere vrouwen
• Immuungecompromitteerde personen [ Tabel 1 Enkele risicogroepen en immuunsuppressieve medicatie met een mogelijk ernstig beloop van waterpokken]

Deze samenvatting is gemaakt door: 

• Mevrouw dr. D.H. Zeef
• De heer dr. M. Bijlsma

De samenvatting is tot stand gekomen met financiering van SKMS-gelden.

Deze samenvatting is bedoeld voor: kinderartsen en arts-assistenten kindergeneeskunde werkzaam met patiënten uit risicogroepen voor complicaties van waterpokken (pasgeborenen en patiënten met een verminderde afweer).

De richtlijn is geschreven voor de diagnostiek, preventie en behandeling van waterpokken bij patiënten met een verhoogd risico op een ernstig beloop van waterpokken.

De richtlijn biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen en transmurale afspraken.