Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij kinderen

Schema 1: Stapsgewijze aanpak bij vermoeden SOLK bij kinderen tot aan gezamenlijke probleemdefinitie.



Schema 2: Stapsgewijze aanpak behandeling SOLK bij kinderen.

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

SOLK betekent somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Er is sprake van SOLK bij kinderen als aanhoudende lichamelijke klachten beperkingen in het dagelijks functioneren geven en/of er sprake is van lijdensdruk en er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart.

In deze richtlijn worden vier SOLK-clusters besproken, te weten functionele buikpijn, chronische hoofdpijn, chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat en chronische moeheid met als subgroep het chronische vermoeidheidssyndroom (CVS).

Functionele buikpijn is buikpijn die onvoldoende verklaard wordt door somatische of psychiatrische ziekte. In deze richtlijn maken we gebruik van de Rome IV criteria waarin vier functionele buikpijnsyndromen te onderscheiden zijn: 1) functionele dyspepsie, 2) prikkelbare darmsyndroom, 3) abdominale migraine en 4) functionele buikpijn niet anders gespecificeerd.

Met chronische hoofdpijn wordt in deze richtlijn bedoeld: aanhoudende hoofdpijn die intermitterend of continu aanwezig is en beperkingen in het dagelijkse functioneren of lijdensdruk geeft. Daarbij is er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening gevonden die de hoofdpijn voldoende verklaart.

Met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat  wordt in deze richtlijn bedoeld: aanhoudende pijn in het houdings- en bewegingsapparaat die intermitterend of continu aanwezig is en beperkingen in het dagelijkse functioneren of lijdensdruk geeft. Daarbij is er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening gevonden die de pijn voldoende verklaart.

Chronische moeheid is onvoldoende verklaarde langdurige vermoeidheid,  met onvoldoende bijkomende symptomen om aan de criteria van het chronische vermoeidheidssyndroom te voldoen. CVS. Als criteria voor CVS gebruiken we in deze richtlijn de CDC-criteria (Fukuda, 1994) met de verduidelijking van Reeves (2003).

Er is grote diversiteit tussen de epidemiologische studies betreffende SOLK afhankelijk van de gehanteerde definities, manier van rapportage (zelfrapportage of diagnose na bezoek aan een arts) en de medische setting (eerste-, tweede- of derdelijnszorg).

Epidemiologische studies laten hoge prevalenties zien voor SOLK bij kinderen en jongeren. In  een prospectieve cohortstudie onder Nederlandse adolescenten werden door 14,6 % van de adolescenten functionele somatische symptomen (symptomen zonder medische diagnose) gemeld op de leeftijd van tien jaar. Een andere Nederlandse populatiestudie rapporteerde een prevalentie van 25% van chronische pijn bij kinderen. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Hoofdpijn komt het meest voor, gevolgd door buikpijn en pijn in houdings-en bewegingsapparaat. Een Nederlandse studie onder adolescenten onderzocht vermoeidheid met behulp van zelfrapportage. Ernstige vermoeidheid kwam in deze studie bij 20,5% van de meisjes voor en bij 6,5% van de jongens. De prevalentie van CVS in populatiestudies is hoger dan die in studies met rapportage van huisarts en (Nederlandse) kinderartsen (0,06-0,1%).

SOLK is een werkhypothese die gedifferentieerd dient te worden van somatische of psychiatrische ziekte. In de richtlijn is een tabel met symptomen opgenomen die mogelijk kunnen wijzen op een somatische of psychiatrische ziekte (alarmsymptomen) bij chronische buikpijn, hoofdpijn, pijn in houdings- en bewegingsapparaat en moeheid.

Er bestaan geen aanvullende onderzoeken voor het aantonen van SOLK bij kinderen. Het doel van het verrichten van aanvullend onderzoek bij een kind met de verdenking op SOLK is het uitsluiten van somatische en psychiatrische ziekten.

De werkgroep adviseert bij kinderen met chronische buikpijn zonder alarmsymptomen (zie tabel 2) de volgende aanvullende onderzoeken te overwegen ter uitsluiting van somatische ziekten: coeliakie screening, volledig bloedbeeld en CRP. Bij kinderen met buikpijn zonder alarmsymptomen met een klachtenduur korter dan drie maanden hoeft geen aanvullend onderzoek verricht te worden. Giardia lamblia fecesonderzoek kan ongeacht de klachtenduur overwogen worden indien het kind zich daarnaast presenteert met diarree.

De werkgroep adviseert bij kinderen met chronische hoofdpijn zonder alarmsymptomen (zie tabel 2) om geen aanvullend onderzoek te verrichten.

De werkgroep adviseert bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat zonder alarmsymptomen (zie tabel 2) om geen aanvullend onderzoek te verrichten.

De werkgroep adviseert bij kinderen met chronische moeheid zonder alarmsymptomen om de volgende aanvullende onderzoeken te overwegen ter uitsluiting somatische ziekten: hemoglobine, hematocriet, leukocytenaantal en -differentiatie, bezinkingssnelheid erytrocyten, ferritine, TSH en fT4, glucose, kreatinine, ALAT, bilirubine, gammaGT, alkalisch fosfatase, urine op leukocyten, eiwit en erytrocyten, coeliakie serologie, IgA, natrium, kalium, calcium en albumine. Bij kinderen met moeheid zonder alarmsymptomen en een klachtenduur korter dan drie maanden, hoeft geen aanvullend onderzoek verricht te worden.

De werkgroep adviseert om bij aanwezigheid van alarmsymptomen bij chronische buikpijn, hoofdpijn, pijn in houdings- en bewegingsapparaat of moeheid (zie tabel 2) gericht aanvullend onderzoek te verrichten.

Bij een deel van de kinderen met SOLK blijven de klachten toch bestaan ondanks adequate geruststelling, educatie en leefstijladviezen. Bij deze kinderen kan een van de aanbevolen behandelmogelijkheden ingezet worden. Bij de keuze voor therapie dient de behandelaar samen met de patiënt en ouders op basis van een gepersonaliseerde verklaring voor de klachten de mogelijkheden te bespreken en af te wegen om op die manier tot een gezamenlijke best passende keuze te komen.

Functionele buikpijn
Voor de medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden van functionele buikpijn bij kinderen verwijzen wij naar de NVK-richtlijn functionele buikpijn bij kinderen (2015).

Niet-medicamenteuze behandeling
Leefstijladviezen inclusief beweging: een normaal bewegingspatroon (= dagelijks een uur matig intensieve lichamelijke activiteit) dient aan elk kind met of zonder ziekte aanbevolen te worden.

Voedingsadviezen: vezelrijk, lactosevrij, glutenvrij, histaminevrij, koolzuurvrij, vochtinname verhogen: een normale vezelinname wordt geadviseerd aan elk kind met of zonder functionele buikpijn. Een lactosevrij dieet wordt niet aanbevolen in de behandeling van functionele buikpijn. Een laag FODMAP dieet, glutenvrij dieet, histaminevrij dieet of koolzuurvrij dieet kunnen niet kunnen worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Een normale vochtinname dient aan elk kind met of zonder ziekte aanbevolen te worden.

Hypnotherapie:  hypnotherapie wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Cognitieve gedragstherapie: cognitieve gedragstherapie wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Pre- en probiotica: prebiotica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Er wordt geadviseerd Lactobacillus GG te overwegen in de behandeling van functionele buikpijn, met name bij kinderen met prikkelbare darmsyndroom. Er wordt geadviseerd VSL#3 te overwegen in de behandeling van prikkelbare darmsyndroom.

Complementaire en alternatieve geneeskunde: yoga wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Alle andere complementaire en alternatieve geneeswijzen kunnen ook niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Medicamenteuze behandeling

Spasmolytica: er wordt aanbevolen dat pepermuntolie overwogen kan worden in de behandeling van functionele buikpijn. Buscopan en duspatal kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Antidepressiva: amitriptyline kan niet worden geadviseerd in de behandeling van kinderen met functionele buikpijn, maar het gebruik kan worden overwogen door kinderartsen met grote ervaring in de behandeling van functionele buikpijn met amitriptyline bij kinderen vanaf 8 jaar met moeilijk te behandelen klachten. Overige antidepressiva kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Laxantia: tegaserod wordt ontraden in de behandeling van functionele buikpijn. Een proefbehandeling met laxantia, anders dan tegaserod, kan worden geadviseerd in de behandeling van PDS met obstipatie (zie NVK-richtlijn obstipatie).

Antidiarree medicatie: antidiarree medicatiekunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Antibiotica: antibiotica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Pijnstilling: pijnstilling kan niet standaard geadviseerd worden in de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen van 4-18 jaar. Een proefbehandeling met paracetamol gedurende twee weken kan worden overwogen bij ernstige buikpijn. Voor aanvullende informatie ten aanzien van pijnbestrijding zie NVK-richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen.

Antirefluxmedicatie: het gebruik van famotidine wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Een proefbehandeling met zuurremmers (protonpompremmers, H2-receptorantagonisten) wordt geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn waar dyspepsie klachten op de voorgrond staan. Deze proefbehandeling dient na twee tot vier weken geëvalueerd te worden, conform de NVK-richtlijn gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen.

Anti-emetica: anti-emetica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Antimigraine medicatie: antimigraine medicatie kan niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Antihistaminica: het gebruik van cyproheptadine wordt niet geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn. Overige antihistaminica kunnen niet worden geadviseerd in de behandeling van functionele buikpijn.

Chronische hoofdpijn

Niet-medicamenteuze behandelingen
Educatie en leefstijladviezen: De werkgroep beveelt aan om bij alle kinderen met chronische hoofdpijn leefstijladviezen en educatie als onderdeel van de behandeling op te nemen.

Cognitieve gedragstherapie (CGT): De werkgroep is van mening dat CGT een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische hoofdpijn.

Ontspanningstraining: De werkgroep is van mening dat ontspanningstraining een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische hoofdpijn.

Hypnotherapie: De werkgroep is van mening dat hypnotherapie een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische hoofdpijn.

Fysiotherapie: De werkgroep is van mening dat fysiotherapie in de vorm van ontspanningstraining een plaats heeft in de behandeling van kinderen met chronische hoofdpijn. Voor overige vormen van fysiotherapie is als monotherapie geen plaats in de behandeling van kinderen met chronische hoofdpijn. De kinderfysiotherapeut kan wel een rol spelen bij de behandeling voor wat betreft educatie en het implementeren van leefstijladviezen in de vorm van graded activity of graded exposure.

Medicamenteuze behandelingen
Pijnstilling: De werkgroep raadt chronisch gebruik van pijnstilling af bij kinderen met chronische hoofdpijn. Paracetamol kan overwogen worden bij een acute verslechtering van het beeld en dan slechts voor een korte periode (één tot maximaal twee weken).

Antidepressiva en anti-epileptica: De werkgroep is van mening dat gebruik van antidepressiva en anti-epileptica in het algemeen afgeraden dient te worden in de behandeling van kinderen met chronische hoofdpijn.

Chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat

Niet-medicamenteuze behandelingen
Educatie en leefstijladviezen: De werkgroep beveelt aan om bij alle kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat educatie en leefstijladviezen als onderdeel van de behandeling op te nemen.

CGT: De werkgroep is van mening dat CGT een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.

Fysiotherapie:  De werkgroep is van mening dat fysiotherapie in de vorm van ontspanningstraining een plaats heeft in de behandeling van kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat. Voor overige vormen van fysiotherapie is als monotherapie geen plaats in de behandeling van kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat. De kinderfysiotherapeut kan wel een rol spelen bij de behandeling voor wat betreft educatie en het implementeren van leefstijladviezen in de vorm van graded activity of graded exposure

Hypnotherapie: De werkgroep is van mening dat hypnotherapie een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.

Medicamenteuze behandelingen
Pijnstilling: De werkgroep raadt het chronische gebruik van pijnstilling af bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.  Paracetamol kan als aanvulling op educatie en leefstijladviezen overwogen worden bij een acute verslechtering van het beeld en dan slechts voor een korte periode (één tot maximaal twee weken).

Antidepressiva en anti-epileptica: De werkgroep is van mening dat gebruik van antidepressiva en anti-epileptica  in het algemeen afgeraden dient te worden bij kinderen met chronische pijn in houdings- en bewegingsapparaat.

Chronische moeheid en CVS

Niet-medicamenteuze behandelingen
Educatie en leefstijladviezen: De werkgroep beveelt aan om educatie en leefstijladviezen bij alle kinderen met chronische moeheid  en CVS als onderdeel van de behandeling op te nemen.

CGT: De werkgroep is van mening dat CGT, inclusief educatie en leefstijladviezen, een van de behandelmogelijkheden is bij kinderen met chronische moeheid.

De werkgroep beveelt bij kinderen met CVS CGT  aan als eerste keus behandeling.

GET: De werkgroep is van mening dat GET als monotherapie geen plaats heeft in de behandeling van kinderen met chronische moeheid. Wel kan GET als aanvulling op educatie en leefstijladviezen en als onderdeel van CGT toegepast worden bij deze kinderen.

De werkgroep is van mening dat GET als monotherapie geen plaats heeft in de behandeling van kinderen met CVS. Wel is GET een belangrijk onderdeel van CGT voor kinderen met CVS.

Medicamenteuze behandelingen: De werkgroep raadt het gebruik van medicamenteuze behandeling af bij kinderen met chronische moeheid en CVS.

Verantwoordelijke samenvatting

In de volgende gevallen kan een patiënt met SOLK worden doorverwezen.

Doorverwijzing naar de tweede lijn door de huisarts of jeugdarts:

• Als er onzekerheid is over de diagnose bij jeugdarts/huisarts, kind of ouders.
• Als er sprake is van matig ernstige of ernstige SOLK.
• Als de klachten niet afnemen na initiële aanpak door de huisarts.

Doorverwijzen naar kinderarts met aandachtsgebied sociale pediatrie:

• Ernstige SOLK waarbij bredere inventarisatie ten aanzien van klachten en mogelijkheden voor behandeling wenselijk is. De kinderarts sociale pediatrie kan zo nodig deelspecialisten consulteren als dat noodzakelijk is voor ouders/kind of arts.

Netwerk

Goede zorg rondom SOLK bij kinderen vraagt afstemming tussen de diverse behandelaren.  Het is wenselijk dat iedere regio een netwerk rondom SOLK bij kinderen ontwikkelt waarbij regionale afspraken gemaakt kunnen worden.

Deze samenvatting  is bedoeld voor alle behandelaren die te maken hebben met kinderen met SOLK in zowel de nulde-, eerste-, tweede-, als derdelijns gezondheidszorg.

En gaat over: Kinderen met SOLK

De arts-patiëntrelatie staat regelmatig onder druk wanneer het gaat om SOLK. Patiënten voelen zich vaak niet serieus genomen, niet begrepen en blijven ongerust, terwijl artsen machteloosheid en irritatie voelen opkomen en niet in staat zijn om tot een gezamenlijk begrip van de klachten en problemen te komen. Om een optimale communicatie tussen kind, ouder(s) en hulpverleners te bereiken wanneer het gaat om SOLK beveelt de werkgroep het volgende aan:

Om een optimale communicatie tussen kind, ouders en hulpverleners te bereiken wanneer het gaat om SOLK, beveelt de werkgroep het volgende aan:

• Zorg voor een open, geïnteresseerde en empathische houding.
• Vraag adolescenten of zij een gesprek zonder de ouder(s) willen, maar voer ook altijd een gesprek met de ouders. Richt u in het gesprek primair op het kind.
• Verhelder de hulpvraag en het patiëntperspectief door biopsychosociale exploratie zowel van kind als ouders.
• Zorg voor een gestructureerd consult (volgens het SCEGS-model, zie UV 16: zorgplan).
• Geef aandacht aan ‘emotioneel geladen opmerkingen‘ op psychosociaal gebied in het verhaal van kind en ouders, deze bevatten vaak een sleutelopmerking voor de problematiek.
• Vraag naar (intergenerationele) overtuigingen over gezondheid (en over de specifieke klacht).
• Benoem dat de klachten reëel zijn en veel voorkomen.
• Doe altijd lichamelijk onderzoek, het is niet alleen nodig om diagnostisch tot een goede conclusie te komen, maar het helpt ouders en kind ook bij het krijgen van vertrouwen als de arts laat blijken niets over het hoofd te willen zien.
• Vermijd onnodig aanvullend onderzoek. Als het vanwege een nadrukkelijke vraag van ouder en kind toch nodig lijkt hen hiermee gerust te stellen, geef dan tevoren uitleg wat een negatieve testuitslag betekent en wat de volgende stappen in dat geval zullen zijn.
• Hanteer positief neutraal taalgebruik dat perspectief biedt op herstel.
• Vermijd uitspraken als “het is niets” of  “je hebt geen ziekte”.
• Vermijd het normaliseren van moeheid daar deze vaak wordt opgevat als ontkenning van het probleem en miskenning van de patiënt.
• Geef een duidelijke uitleg van de klachten die aansluit bij begrip, zorgen en overtuigingen van kind en ouders (zie §3.18), volsta niet met noemen van alleen een werkhypothese of met alleen standaard voorlichtingsmateriaal.
• Formuleer de uitleg zo dat deze niet wijst op schuld of zwakte van kind en ouders.
• Geef de tijd om hierover na te denken, ook al kost dit meerdere consulten.
• Stel onjuiste ideeën over de klacht en van verwachtingen bij.
• Richt het beleid op vermindering van klachten en beperkingen (volgens het  gevolgenmodel, zie §3.18.1).
• Zorg voor gezamenlijke besluitvorming over het vervolgbeleid.
• Introduceer psychologische hulp pas op het moment dat er een gezamenlijk gedragen visie op de klacht(en) is van kind en ouders.
• Zorg voor een goede follow-up, benadruk dat de klachten steeds weer opnieuw geëvalueerd kunnen worden.
• Zorg voor een duidelijke terugrapportage naar de verwijzer en medebehandelaars, waarbij de uitleg van de klachten letterlijk wordt weergegeven.

Uit de semi-gestructureerde interviews met kinderen met SOLK en hun ouders die ten behoeve van deze richtlijn gevoerd zijn door de werkgroep (zie hoofdstuk 4: inbreng vanuit patiëntenperspectief) komen de volgende aanvullende ‘do’s en don‘ts’ naar voren: