Glucocorticoïden, afbouwen van glucocorticoïden bij kinderen
Algemene informatie
De richtlijn Afbouwen glucocorticoïden bij kinderen is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde.
Voorzitter van de werkgroep:
- Dr. H.J. van der Kamp, kinderarts - endocrinoloog.
Werkgroepleden namens de NVK:
- Dr. S.S.M. Kamphuis
- Dr. P.J.F.M. Merkus
- Dr. E.J. Schroor
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten) gelden.
Op initiatief van
NVK
Datum publicatie
September 2019
Status
Geautoriseerd door het NVK bestuur op 15-05-2019.
Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)-as
De HPA-as heeft een belangrijke rol bij basale- en stress gerelateerde homeostase. Vanuit de hypothalamus stimuleert het Corticotrofisch Releasing Hormoon (CRH) de hypofyse tot productie van adrenocorticotrofisch hormoon (ACTH). De fysiologische ACTH afgifte vindt plaats tussen 4 en 6 uur in de vroege ochtend, gevolgd door een oploop van cortisol tussen 6 en 8 uur. Er is een negatieve feedback.
Bijnier (Addisonse) crisis/acute bijnierschorsinsufficiëntie
Van een bijnierschorsinsufficiëntie wordt gesproken indien de bijnierschors niet in staat is om voldoende cortisol te produceren. Patiënten met acute bijnierschorsinsufficiëntie (Addisonse- of bijniercrisis) kunnen zich presenteren met hypotensie, hypoglycaemie en gedaald bewustzijn
Glucocorticoïd onttrekkingsyndroom
Patiënten bij wie de dosering glucocorticoïden wordt verminderd kunnen onttrekkingsverschijnselen ontwikkelen, zonder dat er sprake is van een daadwerkelijk glucocorticoïd tekort.
Afbouwschema glucocorticoïden
Een afbouwschema is een voor de patiënt specifiek, goed gedocumenteerd en consistent plan om geleidelijk de hoeveelheid glucocorticoïden te verminderen met als doel de bijnierfunctie te laten herstellen zonder dat de patiënt daar onnodig veel bijwerkingen van ondervindt.
Stress-schema
Een stress-schema is een patiënt specifiek schema waarin is opgenomen onder welke omstandigheden extra glucocorticoïden, zowel dosis als frequentie, gebruikt moeten worden om een bijniercrisis te voorkomen.
Er zijn circa 1500 kinderen per jaar in Nederland die langer dan 14 dagen een behandeling met glucocorticoïden ondergaan en daardoor een risico lopen op een bijnierschorssuppressie/insufficiëntie.
De kans op het ontstaan van een bijnierschorsinsufficiëntie kan worden verkleind door; 1) bij prednison de gehele dagdosis in de ochtend te gebruiken en 2) bij hydrocortison de laatste dosis voor 16.00 uur te gebruiken.
De kans op een bijniercrisis kan worden verkleind door bovenstaande en door de glucocorticoïden af te bouwen.
De beste test om een bijnierschorsinsufficiëntie uit te sluiten is de low dose (1mcg) ACTH test.
Een afkapwaarde≥ 0,55 μmol/L (of≥ 0,43 μmol/L bij methode van Roche) geeft aan dat er GEEN bijnierschorsinsufficiëntie is.
Een ochtend cortisol bepaling is alleen van waarde indien de uitslag ≥ 0,55 umol/L is. Aangezien dit bijna nooit voorkomt wordt aangeraden deze diagnostiek niet te gebruiken.
Afbouwen van glucocorticoiden
Het afbouwen kent 3 fasen
Het belangrijkste is om eerst de avonddosis af te bouwen en te stoppen, daarna de middagdosis en dan pas de ochtenddosis.
Geef aan bijnierschorsinsufficiënte patiënten die <50 mg/m2/dag hydrocortison equivalent gebruiken een stress-schema tot de uitslag van de ACTH test normaal is. Voor het stress-schema wordt verwezen naar bijlage 2, tabel 3. Instrueer ook de ouders.
Overweeg bij patiënten die > 50 mg/m2/dag hydrocortison equivalent gebruiken de dosis te verdelen om een betere 24-uurs dekking te krijgen.
Valkuilen cortisol bepaling, glucocorticoïdgebruik en afbouwschema
-Oestrogenen (pilgebruik of puberteit) geven een verhoging van het CBG en kunnen daardoor resulteren in een vals hoog cortisol (bij totaal cortisol bepaling).
-Levercirrose geeft juist een laag CBG en daarmee een vals laag cortisol.
-Kruisreactiviteit in de assay.
-Verschil tussen assay’s en leverancier met andere normaal waarden dan de standaard.
-Een random ochtend cortisol > 0,55 umol/L maakt een bijnierinsufficiëntie onwaarschijnlijk, echter deze hoge waarde wordt zelden gemeten en daardoor niet zinvol als onderzoek.
-Jonge kinderen (<5 jr) hebben meer risico op een niet herkende bijnierinsufficientie.
-Te langzaam afbouwen van glucocorticoïden kan juist een bijnierinsufficiëntie in de hand werken.
-Medicatie welke via het cytochroom CYP34 wordt afgebroken verlengen de halfwaardetijd van de glucocorticoïden waardoor de kans op een bijnierinsufficiëntie toeneemt.
Wees alert en handel naar bevinden indien:
• De ziekte waarvoor de behandeling werd gegeven terugkeert.
• Er sprake is van een “glucocorticoïd onttrekkingssyndroom”.
• Er sprake is van een psychische afhankelijkheid.
• Er sprake is van jonge kinderen, zij kunnen geen alarm slaan bij ziekte.
• Er sprake is van adolescenten, zij kunnen het risico op bijniercrisis onderschatten.
Verantwoordelijke samenvatting
NVK
Versieinfo samenvatting
Deze samenvatting is geschreven in juli 2019.
Deze samenvatting is bedoeld voor kinderartsen of andere medisch specialisten die glucocorticoïden aan kinderen voorschrijven.
Kinderen van 1 maand tot 18 jaar die langer dan 14 dagen glucocorticoiden hebben gebruikt.
De belangrijkste groep voor het ontstaan van bijnierschorsinsufficiëntie zijn:
• patiënten die dagelijks na 16.00 uur hydrocortison gebruiken;
• patiënten die prednison (>4mg/m2) gebruiken na 10 uur ’s ochtends;
• patiënten die dexamethason gebruiken;
• patiënten die dagelijks (inhalatie-, cutane, rectale, nasale of intraveneuze) glucocorticoïden gebruiken en waarbij er sprake is van een onverwacht afbuigende lengtegroei dan wel Cushingoïde kenmerken;
• patiënten die tevens een sterke CYP3A4 remmer gebruiken die de afbraak van glucocorticoïden remt.
Het is belangrijk om de patiënt met bijnierschorsinsufficiëntie en zijn/haar ouders te instrueren hoe zij moeten handelen in het geval van ziekte en stress. Dit geldt voor alle patiënten die <50 mg/m2/dag equivalente dosis hydrocortison gebruiken.