Onderste luchtweginfecties

Pneumonie komt zeer frequent voor, met name bij kinderen < 5 jaar. Wereldwijd overlijdt 15% van de kinderen onder de 5 jaar aan een pneumonie. Studies die zich richten op het identificeren van de verwekker van een ongecompliceerde pneumonie bij kinderen worden bemoeilijkt door de lage opbrengst van de bloedkweek en de belemmering om materiaal vanuit de longen te verkrijgen (sputum, bronchoalveolair lavaat). De meest voorkomende bacteriële verwekker bij kinderen van alle leeftijden is nog steeds de Streptococcus pneumoniae, gevolgd door Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae. Zie ook de Nederlandse incidentiecijfers.

Hoewel pneumonie frequent voorkomt is er nog veel onduidelijkheid over de beste diagnostiek en behandeling. Uit de beschikbare literatuur blijkt dat het klinisch oordeel van de arts een goede voorspeller is voor het aantonen van een pneumonie. Een interessante vraag is daarom welke rol aanvullend onderzoek kan spelen bij kinderen met een ongecompliceerde pneumonie die zich presenteren bij de kinderarts.

Met name bij kinderen onder de 2 jaar zijn virale verwekkers een belangrijke oorzaak voor onderste luchtweginfecties, terwijl in de praktijk vaak antibiotica wordt voorgeschreven. En, hoewel bacteriële infecties in de regel antibiotische therapie vereisen, is vaak niet duidelijk in hoeverre deze het klinische beloop beïnvloeden. Het is van belang om te realiseren dat meerdere studies laten zien dat soms ook bij asymptomatische kinderen ziekteverwekkers kunnen worden aangetoond. Er is dus niet altijd een causaal verband tussen de klachten van de patiënt en het aantonen van de aanwezigheid van de mogelijke ziekteverwekker.  Dit is van belang voor de interpretatie van positieve diagnostiek.

Anamnese en lichamelijk onderzoek:

• Bij kinderen met koorts in combinatie met verhoogde ademarbeid en ademfrequentie moet een pneumonie overwogen worden.
• De hoogte van de ademfrequentie en de mate van ademarbeid geven een indicatie van de ernst van de pneumonie. Voor normaalwaarden van ademfrequentie wordt verwezen naar de NVK-richtlijn koorts.
• Op basis van klinische kenmerken kan geen onderscheid gemaakt worden tussen virale en bacteriële verwekkers.

Aanvullend onderzoek:

Microbiologische diagnostiek:

• Standaard microbiologische diagnostiek wordt niet aanbevolen bij kinderen met een mild beloop en poliklinische behandeling.
• Bij kinderen met een ongecompliceerde pneumonie die worden opgenomen wordt microbiologische diagnostiek niet standaard aanbevolen tenzij dit voor het betreffende kind dan wel de afdeling consequenties heeft.
• Ten tijde van het endemische influenza seizoen wordt bij een kind dat wordt opgenomen met een ongecompliceerde pneumonie influenza diagnostiek aanbevolen (vanwege mogelijke isolatiemaatregelen), waarbij de voorkeur uitgaat naar PCR (of een equivalente techniek), de meest sensitieve en specifieke test.
• Bij kinderen met een ongecompliceerde pneumonie met persisterende klachten (>48 uur) onder ingestelde behandeling, die zijn opgenomen op de kinderafdeling of die zich opnieuw poliklinisch of op de SEH presenteren, kan microbiologische diagnostiek worden overwogen.
• Microbiologische diagnostiek is aangewezen bij kinderen die opgenomen worden op een PICU of die met een gecompliceerde pneumonie (bestaande uit een pleuraempyeem, longabces, pneumonie met shock en respiratoire insufficiëntie waarvoor beademing nodig is) zijn opgenomen op de kinderafdeling . Dit valt strikt genomen buiten het bestek van deze richtlijn.
• Microbiologische diagnostiek bestaat uit een of meerdere van de volgende onderzoeken:
  • Bloedkweek ; Aanbevolen bij kinderen met een ernstige pneumonie, bij wie antibiotica i.v. wordt gestart.
  • Nasopharyngeaal secreet/keelswab voor PCR (virussen en atypische verwekkers) en/of antigeendetectie test (RSV en influenza)
  • Sputum: kweek en PCR
  • Gepaarde serologie voor Mycoplasma pneumoniae en/of Chlamydophila pneumoniae;
  • Niet bruikbaar in de acute fase, alleen te gebruiken voor het stellen van een achteraf diagnose. Er is sprake van een positieve test bij een viervoudige titerstijging dan wel seroconversie.
• Atypische verwekkers bij kinderen zijn: Mycoplasma pneumoniae en Chlamydophila pneumoniae (zelden Coxiella burnetii en Chlamydophila psittaci). Diagnostiek naar atypische verwekkers is aanbevolen indien er geen respons is op behandeling met beta-lactam antibiotica. Het is van belang om te realiseren dat meerdere studies laten zien dat soms ook bij asymptomatische kinderen ziekteverwekkers kunnen worden aangetoond. Er is dus niet altijd een causaal verband tussen de klachten van de patiënt en het aantonen van de aanwezigheid van de mogelijke ziekteverwekker.Dit is van belang voor de interpretatie van positieve diagnostiek.

Beeldvorming: 

• Bij kinderen met verdenking op een ongecompliceerde pneumonie is een X-thorax geen standaard onderzoek.
• Indien wordt besloten om een X-thorax te maken is een AP opname voldoende en is er geen routinematige indicatie voor een laterale X-thorax.
• Bij kinderen met een pneumonie (al dan niet opgenomen) kan een X-thorax worden gemaakt indien de symptomen persisteren dan wel verergeren onder de ingestelde behandeling.

Bloedonderzoek:

Bepalingen in bloed van een CRP, leukocyten, bezinking (bse), procalcitonine (PCT) en IL-6, differentiëren onvoldoende goed tussen een virale en een bacteriële origine van een ongecompliceerde pneumonie. Deze bepalingen worden niet aanbevolen.

Algemeen beleid

• Informeer ouders of verzorgers van kinderen die poliklinisch behandeld worden voor hun pneumonie over het omgaan met de koorts, het voorkomen van dehydratie en het herkennen van verslechtering.
• Patiënten bij wie de zuurstofsaturatie ≤ 92% (in kamerlucht) is, dienen behandeld te worden met zuurstof via een neusbril/flowsnor, neusmondmasker of een non-rebreathing masker om de zuurstofsaturatie >92% te houden.
• Neussondes kunnen de ademhaling bemoeilijken en dienen vermeden te worden bij ernstig zieke kinderen en in het bijzonder bij kinderen met een beperkte neuspassage. Indien dit niet mogelijk is, dient de kleinste sonde in het kleinste neusgat gebruikt te worden.
• Er is geen voordelig effect van fysiotherapie bij kinderen met een pneumonie aangetoond en dit wordt niet aanbevolen.
• Kinderen jonger dan twee jaar die zich presenteren met milde symptomen van een onderste luchtweginfectie hebben veelal geen pneumonie en hoeven niet met antibiotica te worden behandeld. Zij moeten opnieuw worden gezien bij persisterende symptomen. Bij kinderen die gevaccineerd zijn met pneumokokken conjugaat vaccin is dit afwachtende beleid meer verantwoord.

Antimicrobiële therapie 

• Amoxicilline wordt aanbevolen als eerste keus orale antibioticum bij alle kinderen, omdat het effectief is tegen de meerderheid van de pathogenen die een pneumonie veroorzaken bij kinderen en omdat het goed verdragen wordt. Tweede keuze is azitromycine of claritromycine.
• Voor doseringen wordt verwezen naar het Kinderformularium
  Advies van de werkgroep ten aanzien van dosering en behandelduur van amoxicilline op basis van de literatuur is 50 mg/kg in 3 dd gedurende 5 dagen.
• De werkgroep heeft gekozen voor amoxicilline als eerste keus middel, vanwege een smaller werkingsspectrum en derhalve een lagere kans op resistentievorming in vergelijking met de andere middelen.
• Resistentiecijfers voor Nederland en Europa zijn beschikbaar.
• Bij kinderen met een verdenking op een pneumonie die in een land zijn geweest met een hoge prevalentie van penicilline-resistente pneumokokken wordt geadviseerd de dosering amoxicilline te verhogen naar 100 mg/kg in 3 dd gedurende 5 dagen. Dit lijkt met name van belang voor kinderen die langer durend in dat land zijn verbleven (> 4 weken).
• Binnen en buiten Europa is er in toenemende mate sprake van macrolide resistentie van S. pneumoniae. Het starten van een macrolide voor de behandeling van een ongecompliceerde pneumonie dient dan ook zorgvuldig te worden afgewogen. Indicaties om een macrolide te overwegen worden weergegeven in de volgende 3 situaties:
  • Macrolide antibiotica kunnen in plaats van de eerste keus behandeling (amoxicilline) gegeven worden bij elke leeftijd als er sprake is van een overgevoeligheid voor amoxicilline.
  • Macrolide antibiotica kunnen worden toegevoegd op elke leeftijd aan de eerste keus behandeling (amoxicilline) bij ernstig zieke kinderen die geen goede respons vertonen op de initiële therapie.
  • Indien er een bewezen dan wel sterke verdenking is op een M. pneumoniae of C. pneumoniae als verwekker kan een macrolide antibioticum worden gegeven.

• Indien de diagnostiek naar M. pneumoniae en C. pneumoniae binnen 24 uur uitsluitsel geeft en het kind klinisch stabiel is, kan worden gewacht met het starten van de macrolide. 
• Orale antibiotica zijn veilig en effectief voor kinderen, zelfs bij een ernstige pneumonie, en worden aanbevolen.
• Intraveneuze antibiotica worden aanbevolen voor de behandeling van een pneumonie indien het kind orale vloeistoffen niet verdraagt of niet kan opnemen (bijvoorbeeld vanwege overgeven) of als het kind tekenen laat zien van sepsis of een gecompliceerde pneumonie heeft [D].Intraveneuze antibiotica die worden aanbevolen zijn: amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur, cefuroxim of ceftriaxon. Bij een bekende verwekker kan de behandeling daarop worden aangepast.
• De werkgroep beveelt amoxicilline aan als eerste keus.
• Kinderen met een ongecompliceerde pneumonie die initieel zijn gestart met intraveneuze antibiotica vanwege inname problemen, kunnen worden overgezet op orale antibiotica zodra zij weer eten en drinken.
• Op dit moment is er onvoldoende evidence van goede kwaliteit dat oseltamivir effectief is bij een kind met een influenzapneumonie. Bij voorheen gezonde kinderen die dreigen respiratoir insufficiënt te worden en bij wie de diagnose influenza zeer waarschijnlijk of zeker is, kan oseltamivir voorgeschreven worden binnen 48 uur na aanvang van de klachten.(zie ook evidence review)
• Bij pneumonie die gerelateerd is aan influenza is S. aureus een mogelijke verwekker. Daarom wordt amoxicilline-clavulaanzuur aanbevolen, indien er aanwijzingen zijn voor een secundaire bacteriële infectie.

Als een kind koorts houdt of ziek blijft 48 uur nadat de behandeling is gestart, moet het kind opnieuw onderzocht worden, waarbij aandacht wordt besteed aan mogelijke complicaties zoals pleurale effusie, empyeem, pneumothorax, bronchopleurale fistel, longabces, necrotiserende pneumonie, of een pneumonie met respiratoire insufficiëntie waarvoor beademing nodig is.

Herhaling van de röntgenfoto is niet nodig bij kinderen die voorheen gezond waren en goed herstellen, maar moet wel overwogen worden bij kinderen met een ronde pneumonie, atelectase of bij persisterende klachten

Opname criteria

• Hypoxemie (zuurstof saturatie <92% in kamerlucht)
• Ernst van dys- en tachypnoe
• Tachycardie en vertraagde refill tijd
• Spugen, onvoldoende eigen intake
• Dehydratie
• Probleem met inname orale antibiotica
• Sociale indicatie

Deze samenvatting  is bedoeld voor: 
kinderartsen en arts-assistenten kindergeneeskunde (ANIOS en AIOS), maar kan ook gebruikt worden door aanpalende beroepsgroepen zoals huisartsen en SEH artsen.

En gaat over:
Ongecompliceerde pneumonie bij kinderen. De doelgroep omvat voorheen gezonde kinderen van 1 maand tot 18 jaar met een (verdenking op) een ongecompliceerde pneumonie.

Klinische kenmerken, diagnostiek,  medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling, opnamecriteria, algemeen beleid en follow-up van ongecompliceerde pneumonie worden behandeld in deze richtlijn.

Zie voor de patiënteninformatie http://www.kindenziek.nl/onderste-luchtweginfecties