Koemelkallergie bij kinderen in Nederland, diagnostiek van

Koemelkallergie kan immunoglobuline-E (IgE-)gemedieerd en niet-IgE-gemedieerd zijn. Bij beide vormen van voedselallergie kunnen symptomen van de huid, het maag-darmstelsel, de luchtwegen en het hart- en vaatstelsel ontstaan. De klachten van IgE-gemedieerde koemelkallergie treden meestal direct op (binnen 2 uur na inname van koemelkeiwit) en kan pas ontstaan na sensibilisatie. Sensibilisatie is de vorming van specifiek IgE (sIgE) tegen eiwitten in koemelk na het (eerste) contact met koemelk.
Bij niet IgE-gemedieerde koemelkallergie treden de klachten meestal vertraagd op (tussen 2 en 48 uur na inname). Hierbij is geen sensibilisatie (sIgE tegen koemelkeiwit) aantoonbaar.

Voedselallergie bij zuigelingen berust vrijwel altijd op koemelkallergie, die als regel al in de eerste levensmaanden tot uiting komt. De vermeende prevalentie van koemelkallergie ligt veel hoger (tot 17,5%) dan de daadwerkelijk aangetoonde prevalentie (ca. 2,4%). Het prevalentiecijfer is afhankelijk van de wijze waarop de diagnose is gesteld. De prevalentie neemt in de peuterjaren sterk af.

Omdat geen enkel symptoom specifiek is voor koemelkallergie, moet differentiaal diagnostisch eerst worden gedacht aan andere oorzaken voor de klachten, zoals voedingsfouten, virale infecties e.d. Voor een uitgebreid overzicht van differentiaal diagnostische overwegingen zie tabel 1b in de richtlijn. 

De diagnostiek van koemelkallergie begint met het nagaan van de klinische symptomen of met het vermoeden van de (ouders van de) patiënt of de hulpverleners dat de symptomen veroorzaakt worden door koemelkallergie.

Anamnese:
Belangrijkste symptomen die kunnen wijzen op koemelkallergie:

• directe symptomen van de huid (rode uitslag, jeuk, zwelling, urticaria), maag en darmen (spugen, diarree) en luchtwegen (benauwdheid, piepen, rhinitis) in relatie tot de inname van koemelk zonder andere verklaring. 
• vertraagde symptomen, bestaande uit toename van matig tot ernstig constitutioneel eczeem (TIS score ≥ 3), bloederige ontlasting, voedselweigering en afbuigende groei.

Denk vooral aan koemelkallergie bij:

• Persisterende klachten waarbij twee of meer orgaansystemen zijn betrokken;
• Duidelijk atopische symptomatologie (uitgebreid constitutioneel eczeem, hooikoorts, astma, vooral bij jonge kinderen en bij een anamnese van directe reacties op andere voedingsmiddelen);
• Zuigelingen en jonge kinderen met matig tot ernstig constitutioneel eczeem, direct reagerend op koemelk met urticaria, erytheem, jeuk of andere acute klachten;
• Symptomen die direct na het gebruik van koemelk ontstaan;
• Reproduceerbare symptomen die bij herhaling optreden na inname van koemelk;
• Het ontstaan van allergische symptomen bij de overgang van borstvoeding naar kunstvoeding (expert opinion);
• Het voortbestaan van de klachten ondanks adequate maatregelen, terwijl er geen andere verklaring voor de klachten is (expert opinion).

Als de klinische symptomen de mogelijkheid van koemelkallergie niet uitsluiten, wordt vervolgens een op koemelkallergie gerichte (voedings- en dieet)anamnese afgenomen, eventueel met behulp van een diëtist. Hierbij worden de volgende factoren uitgevraagd:

• Factoren gerelateerd aan de inname van koemelk;
• Andere atopische symptomen bij het kind;
• Gezinsanamnese betreffende atopie.

Lichamelijk onderzoek:
Op basis van de klinische symptomen en de op koemelkallergie gerichte anamnese wordt vervolgens lichamelijk onderzoek verricht. Bij het lichamelijk onderzoek wordt vooral gelet op:

• objectivering van de symptomen
• symptomen die wijzen op aandoeningen behorende bij het atopisch syndroom (constitutioneel eczeem, astma en allergische rhinitis)
• groeivertraging aan de hand van het groeidiagram
• tekenen van ondervoeding.

Aanvullend onderzoek:
Koemelkvrij dieet
Bij het vermoeden op koemelkallergie moeten in de diagnostische fase alle producten met koemelkeiwit volledig worden vermeden om te zien of de klachten verminderen. Een sterke afname van de klachten is een mogelijke aanwijzing voor koemelkallergie. Als de klachten niet afnemen, kan koemelk weer worden geïntroduceerd in het dieet.

Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaard kunstvoeding (op basis van koemelkeiwit) vervangen door intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen (eHF) op basis van wei-eiwit (eHF-W) of caseïne (eHF-C). Bij een beperkte groep kinderen met een sterk vermoeden van koemelkallergie en onvoldoende afname van klachten of achterblijvende groei bij gebruik van eHF, wordt in de diagnostische fase overgegaan op kunstvoeding op aminozuurbasis (AA), aanvankelijk voor een proefperiode van ongeveer 3 maanden (uitsluitend in de 2e of 3e lijn).

Bij een anafylactische reactie op koemelk is er geen indicatie voor het gebruik van AA als eerste keus. Als het kind nog niet een eHF heeft gebruikt, dan wordt deze wel klinisch geïntroduceerd.

Onder de leeftijd van 1 jaar worden kunstvoedingen op basis van soja (SF) niet geadviseerd voor de vervanging van standaardkunstvoedingen in de diagnostische fase.

Voedselprovocatie
Een koemelkvrij dieet gedurende ten minste 4 weken, resulterend in verdwijnen of sterke afname van de symptomen, wordt gevolgd door een voedselprovocatie om de diagnose koemelkallergie te bevestigen. Hierbij krijgt het kind onder medisch toezicht koemelk in opklimmende doses toegediend. Er zijn 2 vormen van provocatietests met koemelk die in Nederland vaak worden gebruikt: de open voedselprovocatietest (OVP) en de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP).

Voor de diagnostiek van koemelkallergie in de 1e lijn wordt bij voorkeur gebruikt gemaakt van de DBPGVP. Bij een positieve test is de diagnose koemelkallergie gesteld. Als de DBPGVP in de 1e lijn niet haalbaar is, wordt als op een na beste test de OVP uitgevoerd. Bij een negatieve test is de diagnose koemelkallergie verworpen. Bij een positieve OVP is de diagnose nog niet gesteld.

Voor de (initiële) diagnostiek van koemelkallergie in de 2e en 3e lijn wordt zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de DBPGVP.

Een eerste diagnose van anafylaxie, korter dan een jaar geleden, is geen contra-indicatie voor het uitvoeren van een voedselprovocatie. Wanneer het anamnestisch zeer waarschijnlijk is dat de reactie is veroorzaakt door koemelk, waarbij de anafylactische reactie direct is opgetreden na geïsoleerde inname van koemelkeiwit bij aantoonbaar sIgE tegen koemelk, is een koemelkprovocatie meestal niet nodig (expert opinion).

Sensibilisatieonderzoek
oor het onderzoek naar sensibilisatie kan specifiek IgE tegen koemelk worden bepaald en kan een huidpriktest met koemelk worden uitgevoerd. In de 1e lijn wordt onderzoek naar sensibilisatie voor koemelk afgeraden. In de 2e en 3e lijn wordt bij een vermoeden van IgE-gemedieerde symptomen onderzoek naar sensibilisatie tegen koemelk uitgevoerd als er sprake is van:

• Duidelijke atopische symptomatologie, om te bepalen wat het onderliggende mechanisme is (IgE-gemedieerd of niet), maar niet als indicator voor de aanwezigheid van koemelkallergie;
• Onduidelijkheid over de aard van het voedingsmiddel;
• Doorgemaakte ernstige reacties: als hulpmiddel bij de identificatie van het verdachte voedingsmiddel.

In het algemeen kan worden aangenomen dat de diagnose koemelkallergie het meest betrouwbaar kan worden gesteld met de DBPGVP. In dat geval zal de behandeling bestaan uit een koemelkvrij dieet met intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen. Vervolgens dient iedere 9-12 maanden een voedselprovocatie te worden overwogen om na te gaan of de koemelkallergie nog bestaat of verdwenen is (bij anafylaxie 12 maanden). 

Verantwoordelijke samenvatting
Deze samenvatting is gemaakt door:

Organisatie
Laagrisicoprovocaties met koemelk kunnen zowel in 1e als 2e en 3e lijn plaatsvinden, mits aan de voorwaarden wordt voldaan om provocaties veilig uit te voeren. Hoogrisicoprovocaties met koemelk zijn voorbehouden aan ervaren 2e en 3e lijns centra. Hoogrisicoprovocaties zijn provocaties bij kinderen met anafylactische reacties in het verleden of met twee van de volgende kenmerken: (neiging tot) astma, ouder dan 5 jaar en anamnestische reacties op geringe hoeveelheden koemelk.

In de 2e en 3e lijn vinden provocaties met koemelk op locatie (in het ziekenhuis) plaats, mits aan de voorwaarden wordt voldaan om provocaties veilig uit te voeren. OVP’s ter uitsluiting van koemelkallergie in de 1e lijn kunnen eventueel ten dele thuis worden uitgevoerd op voorwaarde dat de ouders goed zijn geïnstrueerd. DBPGVP’s worden niet thuis uitgevoerd.

Bij het uitvoeren van voedselprovocaties moeten de volgende onderdelen gestandaardiseerd zijn en opgenomen zijn in het protocol:

• veiligheidsaspecten en medicatietoediening;
• randomisatie en doseerschema;
• receptuur en blindering;
• de vorm waarin de melk wordt toegediend;
• beoordeling van de symptomen en beëindiging van de provocatie;
• follow-up.

Follow-up
Een positieve DBPGVP wordt op de leeftijd van 9 á 12 maanden (eventueel later) gevolgd door een OVP. Dit kan in de 1e lijn plaatsvinden. Bij een ongecompliceerd verloop blijft het kind in de 1e lijn. Als de OVP positief is, wordt deze regelmatig herhaald, mede afhankelijk van anamnese en klinisch beeld.  

Communicatie tussen hulpverleners
Huisarts en jeugdarts informeren elkaar wanneer een van beiden de diagnostiek naar koemelkallergie in gang heeft gezet, op basis van welke gegevens dit is gedaan, welk type kunstvoeding is geadviseerd en wat de uitslag is geweest. Indien het type voeding wordt gewijzigd, een voedselprovocatie wordt gedaan of verwijzing plaatsvindt naar de diëtist of 2e lijn dient deze informatie eveneens te worden overgedragen.

Zowel de huisarts als de jeugdarts kan rechtstreeks naar een kinderarts verwijzen. Na verwijzing heeft de kinderarts of andere medisch specialist de coördinatie van de diagnostiek. De kinderarts kan ook terug verwijzen naar de jeugdarts voor een provocatietest.

De kinderarts of andere medisch specialist informeert de huisarts, de jeugdarts en de diëtist over eventuele wijziging van het type kunstvoeding en de uitslag van het diagnostisch traject.

Deze samenvatting is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in de 1e, 2e en 3e lijn, waaronder jeugdartsen, (jeugd)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, doktersassistenten, lactatiekundigen, huisartsen, kinderartsen, kinderartsen MDL, kinderartsen-allergoloog, diëtisten, (internist-)allergologen en dermatologen. 

De huisarts, jeugdarts of medisch specialist bespreekt het volgende met de ouders:

• Inhoudelijke informatie over koemelkallergie, eventueel ondersteund met schriftelijk informatiemateriaal;
• Informatie over het diagnostische proces en het belang van het doorlopen van het totale proces;
• Wie de coordinatie heeft en dus aanspreekpunt is (in de 1e lijn: huisarts of jeugdarts in onderling overleg, in de 2e of 3e lijn: de medisch specialist);
• Dat het onwenselijk is dat de ouders op eigen initiatief overgaan op een koemelkvrij dieet of op eigen initiatief wisselen van eHF;
• Dieetkostenvergoeding. De arts of diëtist vraagt vergoeding aan voor het gebruik van de eHF. Alleen na een positieve DBPGVP wordt de machtiging verlengd. Kinderen met een positieve OVP moeten voor vergoeding een DBPGVP ondergaan.

De diëtist bespreekt het volgende met de ouders:

• Bovenstaande onderwerpen, voor zover (nog) nodig;
• Uitleg over het koemelkvrije dieet voor het kind en, in geval van borstvoeding, voor de moeder.