Preconceptioneel advies bij AGS

Adrenogenitaal syndroom (AGS)
AGS is een aandoening van de bijnier (=adrenal) die meestal wordt veroorzaakt door een tekort van het enzym 21-hydroxylase. Een te lage hoeveelheid of afwezigheid van 21-hydroxylase veroorzaakt een tekort aan cortisol en aldosteron, en stimuleert de testosteronproductie. Bij meisjes leidt de verhoogde testosteronproductie tot een vermannelijking (virilisatie) van het externe genitaal.

Amenorroeduur (AD)
Hiermee wordt de zwangerschapsduur bedoeld. Dit wordt geteld vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie bij een cyclus van 28 dagen.

Overerving AGS
AGS is een autosomaal recessieve aandoening.

Relatie genotype/ fenotype
Er zijn meerdere studies gedaan naar de genotype-fenotype correlatie bij AGS (Haider, 2013 en New, 2013). Mutaties in het CYP21A2 (en CYP11B1) gen veroorzaken een stoornis in de enzymactiviteit, en de resterende enzymactiviteit is gecorreleerd aan de ernst van het fenotype: hoe milder de mutaties, hoe groter de restactiviteit en hoe milder het fenotype. Echter, deze correlatie gaat zeker bij klassiek AGS niet voor 100% op. Ook binnen een familie kan het fenotype variëren, en derhalve kan preconceptioneel/prenataal niet met zekerheid de ernst van virilisatie worden voorspeld. 

Het is in de preconceptionele fase belangrijk om het risico op een kind met klassiek AGS na te gaan aan de hand van het type mutatie bij beide ouders. 

Incidentie AGS: 1:12.000 geboortes. Sinds 2001 is AGS opgenomen in het neonatale screenings programma.

In de richtlijn wordt preïmplantatie genetische diagnostiek beschreven als preventieve mogelijkheid waardoor het krijgen van een kind met AGS voorkomen kan worden.

In de richtlijn gaat het zowel over kinderen met een mutatie in het CYP21A2 als in het  CYP11B1 gen.

• Zorg dat van beide (potentiële) ouders bekend is of zij wel of niet een CYP21A2 of CYP11B1 mutatie hebben.
• Indien uit het genetisch onderzoek blijkt dat beide (potentiële) ouders één (of meer) CYP21A2 of CYP11B1 mutaties hebben, informeer hen dan over de voor- en nadelen van de mogelijke opties:
  1) PGD
  2) dexamethasonbehandeling en
  3) expectatief beleid (zie hiervoor complicaties en Voorlichting).
• Afhankelijk van de voorkeur van het paar:
  1) Verwijs het paar waar nodig door naar een IVF/PGD expertisecentrum;
  2) Verwijs het paar naar de gynaecoloog / internist-endocrinoloog in een academisch centrum voor een preconceptioneel consult over de dexamethasonbehandeling tijdens de zwangerschap; of
  3) Geef de potentieel aanstaande ouders een brief mee waarin de noodzaak van consultatie door kinderarts-endocrinoloog binnen 24 uur postpartum wordt beschreven.

NB. Zwangerschapsafbreking is een mogelijke optie, welke in deze richtlijn buiten beschouwing wordt gelaten.

Wijs het paar op het bestaan van patiëntenverenigingen voor lotgenotencontact en aanvullende betrouwbare informatievoorziening, zoals thuisarts.nl.

Tijdens het counselingsgesprek met het paar dienen de volgende zaken aan bod te komen:

1. Kenmerken AGS (klinische kenmerken/ wat is virilisatie/ hoe ziet postnatale behandeling eruit (HC/FC/chirurgie));
2. Kans op virilisatie bij dit ouderpaar? NB DNA-onderzoek bij beide ouders is nodig om deze vraag te kunnen beantwoorden;
3. Mogelijke voor- en nadelen van de diverse opties (zie onderstaande tabel bij complicaties);
4. Praktische zaken preconceptioneel, in zwangerschap en postpartum (noodzakelijke verwijzingen, intercollegiaal consulten, contactgegevens);

[1] Er zal binnen dit project ook informatie voor op thuisarts.nl worden ontwikkeld.  

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor (toekomstige) ouders die een zwangerschapswens hebben en waarbij er een verhoogde kans is dat hun kind klassiek AGS krijgt, omdat:

• Een van beide ouders AGS heeft (ongeacht de vorm) en de partner drager is;
• Beide ouders drager zijn van AGS-mutatie;
• De ouders al een kind met AGS hebben en zij beide drager zijn van een (klassieke) AGS-mutatie.

De richtlijn beschrijft de zorg voor dragers van een mutatie in het CYP21A2 of CYP11B1 gen en voor AGS-patiënten die een zwangerschapswens hebben.

Klik hier voor de link naar thuisarts.nl

Dr. Hetty van der Kamp, kinderarts endocrinoloog

De revisie van deze richtlijn staat gepland voor 2025.