Voedselallergie/Voedselprovocatie bij kinderen en volwassenen

Geschat wordt dat voedselallergie bij 2-3% van de kinderen in de leeftijdscategorie 0 t/m 4 jaar voorkomt, en bij 0,5-2% van kinderen in de leeftijdscategorie 5 t/m 18 jaar [30]. Echter, veel vaker wordt er gedacht aan een voedselallergie bij kinderen, terwijl dat niet zo is. Deze aanname leidt tot angst voor reacties of een onterecht eliminatiedieet. Het is dus belangrijk om met zekerheid een voedselallergie vast te stellen of (vaker nog) te verwerpen. 

De belangrijkste voedselallergenen bij kinderen zijn koemelk, kippenei, pinda en noten. In meer dan driekwart van de gevallen verdwijnen allergieën voor koemelk en kippenei-eiwit voor het vijfde levensjaar. De kans dat een kind tolerant wordt voor pinda of noten is klein.

Aangezien preventie geen deel uit maakt van de richtlijn voedselprovocatie verwijzen we naar een 3-tal richtlijnen, te noemen:

1. Richtlijn Voedselovergevoeligheid van het NCJ (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid) van 2014, hoofdstuk betreffende “Preventie van koemelkallergie”.
2. Standpunt “Vroege introductie van hoog-allergene voeding bij zuigelingen ter preventie van voedselallergie” van de NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde) van 2017.
3. EAACI  Food Allergy Prevention guideline. EAACI guideline: Preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update) - PubMed (nih.gov)

Anamnese

Om na te gaan of een reactie na voeding mogelijk het gevolg is van een allergie kan de ABCDE regel  worden toegepast:

A. De reactie presenteert zich met Allergische symptomen.  Allergische symptomen zijn het gevolg zijn van betrokkenheid van 1 of meer van 4 orgaansystemen:

1. Symptomen van huid en/of slijmvliezen: jeuk, erytheem, urticaria, angio-oedeem;
2. Symptomen van bovenste- of onderste luchtwegen: kuchen, dikke keel, moeite met slikken, benauwdheid, stridor;
3. Symptomen van het maag-darmkanaal: oral allergy klachten, buikpijn, misselijkheid, braken, diarree;
4. Symptomen van de bloedcirculatie: slap, minder aanspreekbaar zijn, tachycardie, bloeddrukdaling.

B. De symptomen ontstaan na Blootstellng aan een voedingsmiddel wat een allergene bron kan zijn, zoals melk, ei, pinda, noten, sesam, soja, tarwe, steen- en pitfruit.

C. De reactie treed Consequent op na inname van hetzelfde voedingsmiddel.

D. De reactie treedt Direct (meestal binnen half uur) op en is over binnen 12 tot 24 uur.

E. Er is specifiek IgE aantoonbaar ofwel een positieve sensibilisatie test.

Een voor allergie sterk verdachte reactie is een acute reactie waarbij tegelijk of kort na elkaar objectieve symptomen optreden.  De reactie treedt meerdere keren op na inname van hetzelfde voedingsmiddel. 

Wanneer meerdere orgaansystemen betrokken zijn bij een reactie en er benauwdheid ontstaat, bloeddrukdaling of het kind anderszins ziek wordt, is er sprake van een anafylaxie. Voor de behandeling van anafylaxie verwijzen wij naar de NVK-richtlijn ‘Anafylaxie bij kinderen’.

Sensibilisatietesten
Een sensibilisatietest is een test waarbij bepaald wordt of de patiënt specifiek IgE heeft tegen een verdachte stof. Aanbevolen wordt altijd een sensibilisatie test te doen na een voor allergie verdachte reactie, ook bij hoge verdenking. Er zijn 2 sensibilisatie testen: skin prick testen (SPT) of serologische bepaling van specifiek IgE (voorheen Rast test).

Een voedingsmiddel bestaat uit een mix van allergenen die specifiek zijn voor een voedingsmiddel (voedselspecifieke allergenen) of gedeeld worden met andere voedingsmiddelen of stuifmeel van grassen of bomen (kruisallergenen). Voedselspecifieke allergenen zijn geassocieerd met ernstige systemische reacties. Kruisallergenen zijn geassocieerde met lokale klachten in mond of keelholte; zogeheten oral allergy klachten. Deze treden alleen op indien de allergenen puur en onbewerkt zijn.

Specifiek IgE kan bepaald worden tegen het verdachte voedingsmiddel (allergene bron) of tegen de afzonderlijke allergenen, ook wel componenten geheten. Een patiënt die bijvoorbeeld gesensibiliseerd is voor pinda component Ara h8 heeft waarschijnlijk geen of alleen oral allergy klachten bij het eten van losse pinda’s. Een patiënt die gesensibiliseerd is voor Ara h2 heeft een verhoogde kans op een ernstige reactie na inname van pinda bevattende producten.

Er zijn studies gepubliceerd met afkapwaarden van specifiek IgE tegen bepaalde componenten waarboven de kans op een positieve provocatietest >90% is. Als een patiënt een specifieke IgE waarde tegen Ara h2 heeft boven deze afkapwaarden, zou overwogen kunnen worden van een provocatie af te zien. Echter, de hoogte van deze afkapwaarde is afhankelijk van de karakteristieken van de onderzochte patiëntengroep en de regio waarin de patiënten wonen. De meeste patiënten hebben echter een specifiek IgE waarde lager dan deze afkapwaarde. Tevens is er voor de meeste voedingsmiddelen geen afkapwaarde te bepalen waarbij de kans op allergie >90% is.

Provocatietest
Een provocatietest is een test waarbij de patiënt in een aantal stappen het verdachte voedingsmiddel eet of drinkt. Door de anamnese en de uitkomsten van het sensibilisatieonderzoek te combineren zijn er 4 scenario’s mogelijk. Afhankelijk van het scenario is een provocatie test nodig om de diagnose voedselallergie te bevestigen of te verwerpen.

1. Een voor allergie sterk verdachte anamnese in combinatie met positieve sensibilisatietest voor het verachte allergeen: de diagnose wordt als bevestigd beschouwd.
2. Een voor allergie sterk verdachte anamnese in combinatie met een negatieve sensibilisatietest: een provocatie test is nodig. Het kan hier gaan om een fout negatieve sensibilisatietest of niet-allergische overgevoeligheid (intolerantie).
3. Een voor allergie laag verdachte anamnese in combinatie met positieve sensibilisatietest: een provocatie test is nodig. Het kan hier gaan om een klinisch niet relevante sensibilisatie.
4. Een voor allergie laag verdachte anamnese of ontbrekende anamnese en een negatieve sensibilisatietest: de diagnose voedselallergie kan verworpen worden en het voedingsmiddel kan ge(her)ïntroduceerd worden.

Indicaties en contra-indicaties voor provocatietest
Er zijn meerdere indicaties voor het doen van een provocatie test:

• Om de diagnose voedselallergie te bevestigen of verwerpen;
• Om de laagste hoeveelheid vast te stellen waarop een patiënt al kan reageren, de zogeheten drempel hoeveelheid;
• Om de patiënt te laten ervaren welke klachten bij een allergie kunnen optreden en hoe deze te behandelen;
• Om na te gaan of een patiënt voor een allergeen tolerant is geworden;
• Eventueel indien er een verdenking is op een niet-allergische overgevoeligheid en thuisintroductie niet mogelijk of gewenst is.

Er zijn omstandigheden waarin het onverstandig is om een provocatietest te doen, omdat er dan meer kans is op een ernstiger beloop van de eventuele reactie. Dit betreffen op de kinderleeftijd met name kinderen met koortsende infecties en/of een onvoldoende gecontroleerd astma. Ook is het in het algemeen niet handig om een provocatie uit te voeren in periodes van een onvoldoende onder controle zijnde andere atopische aandoening.

Aanbevolen wordt om geen provocaties te doen bij patiënten die allergenen waarvoor ze gesensibiliseerd zijn slechts korte tijd vermeden hebben (voor kinderen jonger dan 4 jaar geldt een tijdsduur van <3 maanden, voor kinderen >4 jaar geldt een periode <1 jaar), mits zij die allergenen voorheen vaker hebben ingenomen, zonder dat dit ooit resulteerde in een acute reactie met objectieve klachten. In deze gevallen kan herintroductie in de thuissituatie plaatsvinden [53].

Beschouw provocaties bij patiënten met 2 of meer van de volgende risicofactoren als hoog risico provocaties [93]:

De patiënt 

• is adolescent (>12 jaar);
• heeft astma of heeft met astmatische klachten gereageerd op het te provoceren voedingsmiddel;
• heeft eerder gereageerd met een anafylaxie na inname van het te provoceren allergeen;
• heeft eerder gereageerd op een zeer kleine hoeveelheid van het te provoceren voedingsmiddel;
• wordt geprovoceerd met een pinda of noot.

Bij aanwezigheid van 2 of meer  risicofactoren op ernstig reageren, wordt geadviseerd een adrenaline auto-injector voor te schrijven voor gebruik in de thuissituatie [94].

Onderliggende ziekten, bijvoorbeeld mastocytose, danwel medicatiegebruik, bijvoorbeeld beta-blokkers, dienen bij een eventuele risico-inschatting meegenomen te worden.

Provocaties met fruit worden als laagrisico provocaties beschouwd, ook als er meer dan 2 risicofactoren zijn. Provocaties met voedingsmiddelen waarop de patiënt eerder ernstig heeft gereageerd worden altijd als hoog risico provocatie beschouwd, ook als het fruit betreft [97].

Uitstel van de provocatie moet overwogen worden als in de voorafgaande 14 dagen systemische steroïden zijn gebruikt, vanwege het risico op rebound van de aandoening waarvoor de steroïden zijn voorgeschreven [75].

Open of dubbelblinde provocatie
Aangetoond is dat patiënten met een mogelijke voedselallergie kunnen reageren met subjectieve en soms zelfs objectieve symptomen op een placebo. Om de kans op een fout positieve provocatietest te verkleinen, is het beter om zoveel mogelijk dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie testen (DBPGVP) te doen. Deze DBPGVP is de gouden standaard.

Geadviseerd wordt een DBPGVP te overwegen bij patiënten met onvoldoende gecontroleerd eczeem, bij een te verwachten late reactie, bij te verwachten subjectieve klachten en als de patiënt angstig is voor een reactie [84]. Eventueel eczeem dient eerst goed behandeld te worden.

Een open provocatietest (OVP) is een provocatietest met het voedingsmiddel in een zo min mogelijk bewerkte of verwerkte vorm. Voor een OVP kan gekozen worden indien men de kans op een negatieve uitkomst hoog acht. Als een OVP  eindigt met een subjectieve of mild objectieve symptomen dient alsnog een dubbelblinde provocatie te volgen om de allergie te bevestigen. Zie ook Afbeelding 1. Beslisschema voor de keuze tussen OVP en DBPGVP.

De werkgroep vindt het belangrijk dat een ervaren arts op de provocatiedag verantwoordelijk is voor de beslissingen al dan niet stoppen van de provocatie en al dan niet behandelen bij klachten. De hoofdverantwoordelijke is bij provocaties met kinderen een kinderarts(-allergoloog) [93].

Dosisreeks provocatie
In de richtlijn wordt een aanbeveling gedaan voor de optimale dosisopbouw en tijdsintervallen.  Een provocatie met een optimale dosisopbouw telt enerzijds genoeg dosisstappen om de kans op ernstig reageren zo klein mogelijk te maken en anderzijds niet teveel stappen, zodat de provocatie nog uitgevoerd kan worden in een dagdeel. Op die manier blijft er voldoende tijd over voor observatie gedurende kantooruren. 

De laagste dosis van een provocatie mag niet te ver afwijken van de laagste dosis waarop een meest gevoelige patiënt kan reageren, om te voorkomen dat deze patiënten ernstig reageren op een voor hen relatief hoge dosis.

De hoogste dosis moet gelijk zijn aan een hoeveelheid die een patiënt in een keer zou kunnen eten; dit wordt ook wel een ‘voor de leeftijd adequate portie’ genoemd.

Observatie na provocatie
Aanbevolen wordt de volgende observatie tijden na het einde van de provocatie aan te houden [177]:

• Na een negatieve provocatie ten minste twee uur na de laatste stap;
• Na een positieve provocatie eindigend met milde/ matige ernstige symptomen tenminste 2 uur tot nadat de symptomen nagenoeg over zijn;
• Na een positieve provocatie eindigend met ernstige symptomen waarvoor maximaal 1 x adrenaline is gegeven vier uur;
• Na een ernstige reactie waarbij meer dan 1 x adrenaline is gegeven of waarbij symptomen nog aanwezig zijn 4 uur na einde provocatie wordt geadviseerd de patiënt op te nemen.

Beoordelen provocaties
Op basis van consensus onder experts is vastgesteld welke symptomen passen bij een allergische reactie en bij welke (combinatie) van symptomen de reactie sterk verdacht is voor allergie  (PRACTALL publicatie 2012).

De werkgroep adviseert de provocatie pas te stoppen als bepaalde objectieve klachten optreden. Te overwegen valt om ook de provocatie te stoppen wanneer tegelijk meerdere subjectieve klachten optreden die progressief zijn of persisteren op tenminste 3 achtereenvolgende stappen. Aanbevolen wordt een tijdsinterval van tenminste een halfuur aan te houden tussen twee opeenvolgende doses [140].

Afspraken en instructies
Voor het veilig uitvoeren van een provocatie zijn de volgende afspraken en maatregelen nodig:

• De provocatie wordt uitgevoerd onder supervisie van een kinderarts die ervaring heeft met beoordelen van provocaties en behandelen van anafylaxie. Zie voor de behandeling van anafylaxie de NVK-richtlijn ‘Anafylaxie bij kinderen’.
• Noodmedicatie is direct beschikbaar voor toediening bij eventuele reacties, de doses zijn (op basis van het gewicht) van het kind van tevoren uitgerekend.

Beleid na de provocatie
Een voedselprovocatietest is pas succesvol als er een goed beleid volgt op de provocatie. Zie ook Afbeelding 1. Beslisschema voor de keuze tussen OVP en DBPGVP. Het beleid na een negatieve provocatie dient gevolgd te worden door (her)introductie van het voedingsmiddel. Uit onderzoek is gebleken dat (zonder begeleiding) tot een kwart van de patiënten de voeding niet blijvend introduceert. Belangrijk is dus de patiënt te begeleiden bij de thuisintroductie en na verloop van tijd te controleren of blijvende introductie is gelukt. Er zijn thuisintroductieschema’s ontwikkeld voor hulp bij thuisintroductie [150].

Na een positieve provocatie dienen adviezen gegeven te worden hoe men etiketten kan lezen en hoe het kind in geval van accidentele inname kan worden behandeld, eventueel met adrenaline auto-injector. Als het voedingsmiddel lastig is te vermijden in de praktijk, zoals melk of pinda, of als het vermijden van voeding kan leiden tot tekortkomingen, zoals tarwe of melk, dan dient patiënt naar een diëtist verwezen te worden [93 en 151].

Het standpunt 'Vroege introductie van hoog-allergene voeding bij zuigelingen ter preventie van voedselallergie' kunt u hier vinden.

Deze samenvatting is gemaakt door: 

- Mevrouw dr. N. Kieviet

- De heer dr. M. Bijlsma

Deze samenvatting is bedoeld voor kinderartsen en A(N)IOS kindergeneeskunde en gaat over aanvullende diagnostiek bij kinderen met een verdenking op een voedselallergie.