Behandeling van Kinderen met Obesitas

Stroomdiagram

In dit document worden de volgende definities gehanteerd:

Overgewicht: Overgewicht is een risico voor obesitas. De waarde waarbij sprake is van overgewicht bij kinderen verschilt per geslacht en leeftijd en komt overeen met een BMI van ≥ 25 kg/m2 bij volwassenen. Zie tabel met afkappunten van Cole (2012).

Obesitas: Obesitas, ook wel ernstig overgewicht genoemd, is een chronische ziekte waarbij een zodanig overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s.

Body Mass Index (BMI): Dit is de index die de verhouding tussen lengte en gewicht weergeeft. Deze wordt berekend door het gewicht in kg te delen door de lengte in meters in het kwadraat. Bij kinderen ≥ 2 jaar worden BMI‐afkappunten gebruikt die naar leeftijd en geslacht zijn gecorrigeerd en overeenkomen met een volwassen BMI van ≥ 25 kg/m2 voor overgewicht, ≥ 30 kg/m2 voor obesitas graad 1, ≥ 35 kg/m2 voor obesitas graad 2 en ≥ 40 kg/m2 voor obesitas graad 3 (Cole, 2012). Bij kinderen van 0 tot 2 jaar wordt vanwege het gebrek aan BMI-afkappunten twee andere indicatoren voor het bepalen van een risico op overgewicht en obesitas in deze leeftijdsgroep gebruikt, namelijk gewicht naar leeftijd ≥ 95ste percentiel en/of gewichtstoename ≥ 0,67 SD op enig moment.

Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI): Dit is een behandeling die zich richt op een gezondere leefstijl op het gebied van voeding en beweging met eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering. Wat betreft de voeding is het streven dat de interventie leeftijdsadequaat is en waar nodig aangevuld wordt met ziekte specifieke dieetadviezen, waarbij het verlagen van de energie-inname één van de verbeteringen is en er daarnaast ook op andere punten (onder andere gericht op voedselvaardigheden, vergroten van kennis, inzicht in eetpatroon, eetgedrag, smaakontwikkeling en opvoedvaardigheden) verbetering plaatsvindt wat nodig is om de doelstelling verbetering kwaliteit van leven te kunnen behalen. Er wordt gestreefd naar duurzame gedragsverandering en er is continu aandacht voor terugvalpreventie. Een GLI heeft de volgende kenmerken: 1) het is een interventie die zich richt op 3 componenten: voeding, beweging en gedrag; 2) deze interventie wordt multidisciplinair uitgevoerd waarbij de verschillende disciplines samenwerken en op elkaar zijn afgestemd; 3) de interventie is gericht op kind en ouders; 4) de interventie kan worden uitgevoerd in groepsverband of individueel gericht zijn.

Bariatrische chirurgie: Dit is een behandeling voor obesitas door middel van een operatieve ingreep aan het maag- darmkanaal.

Cognitieve gedragstherapie (CGT): Dit is een combinatie van twee vormen van psychotherapie: cognitieve therapie en gedragstherapie. In cognitieve gedragstherapie worden het gedrag en de gedachten die het gedrag in stand houden, besproken en behandeld.

eHealth: EHealth staat voor electronic health. Dit is gebruik van (met name internet-) technologie ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid.

mHealth: mHealth staat voor mobile health. Dit is gebruik van mobiele apparaten (zoals smartphones, applicaties, wearables) ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid.

In Nederland hebben ongeveer 70 duizend kinderen (2-4%) obesitas, waarvan ongeveer 12 duizend kinderen (0,5%) ernstige obesitas. Daarnaast heeft ongeveer 14% van de Nederlandse kinderen een verhoogd risico op obesitas omdat zij overgewicht hebben.

Een brede anamnese: Vraag tenminste naar de volgende aspecten bij een kind met obesitas:

1. De factoren die een duurzame gedragsverandering in de weg staan of kunnen ondersteunen, denk hierbij aan de factoren gerelateerd aan het (psychisch) welzijn van het kind en de ouders
2. De dynamiek binnen het gezin en de opvoedvaardigheden van de ouders
3. De mate waarin kind en ouders in staat zijn problemen (deels) te managen en daarmee de mate waarin kind en ouders ondersteuning nodig hebben
4. De leefstijl van kind en gezin: voeding, beweging en slaap.

Gebruik de brede anamnese om belemmerende en helpende factoren bij het kind en het systeem duidelijk te krijgen, het in kaart brengen van bevorderende factoren en barrières voor gezonde leefstijl, het in kaart brengen van het gewicht gerelateerd gezondheidsrisico, en een advies formuleren ten aanzien van de aanpak op maat.

Verricht lichamelijk onderzoek - conform de Zorgstandaard Obesitas - om de mogelijke aanwezigheid van bijkomende ziekten of het risico daarop in te schatten.

Verricht aanvullende onderzoeken als daarvoor een indicatie is, zoals:
Diagnostiek naar risicofactoren of co-morbiditeiten.
Aanvullend medisch of genetisch onderzoek.
Aanvullend onderzoek op psychisch of psychosociaal gebied.
Aanvullend onderzoek op gebied van voeding.

Laat deze diagnostiek verrichten door een professional met, bij voorkeur, medische specialistische competenties.

Diagnostiek valt buiten het bestek van deze richtlijn. De leidraad obesitas bij kinderen en adolescenten biedt hierin hulp (Leidraad, 2018).

Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)

Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is de behandeling van eerste keus voor kinderen met obesitas. Richt een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) op het systeem (gezinsgericht) en niet alleen op het individuele kind. Onderzoek de doelen en verwachtingen van het kind en de ouder(s) en sluit daarbij aan. Streef naar een interventie waarbij in samenwerking met de patiënt de regie gedurende behandeling verschuift van de zorgverlener naar de patiënt en het systeem waarin de patiënt leeft. Monitor de motivatie voor de behandeling bij zowel het kind als de ouder(s). Geef een gecombineerde leefstijlinterventie die ten minste bestaat uit het bevorderen van gezond gedrag op drie gebieden:  voeding;  bewegen; slapen. Bepaal de intensiteit van de GLI op basis van het gewicht gerelateerd gezondheidsrisico.

Onderhoudsinterventie

Laat kinderen een onderhoudsinterventie doorlopen na het voltooien van een behandelprogramma voor overgewicht of obesitas waarbij de duur van de onderhoudsinterventie minimaal 1 jaar is. Zorg dat de onderhoudsinterventie aansluit bij de behandeling voor kinderen met obesitas. Denk bij de keuze voor de inhoud van de onderhoudsinterventie aan probleemoplossende benaderingen, ondersteunende sociale interactie therapie en cognitieve gedragstherapie gericht op zelfregulering en preventie van terugval. Indien er ruimte is voor face-to-face contact, dan heeft dit de voorkeur.

Klinische opname

Bied een diagnostische klinische opname aan als voldaan wordt aan alle onderstaande aspecten:

1. Het kind blijft aankomen of heeft een aanhoudend extreem verhoogde GGR, ondanks een adequate GLI+ behandeling en co-morbiditeit verslechtert of verbetert niet.
2. Aanwezigheid van onbegrepen therapie resistentie (geen effect van adequate GLI+ en het is onduidelijk waar dat aan ligt).
3. De ouders en het kind zijn bereid zich te committeren aan het door hen geaccordeerde zorgplan dat naar aanleiding van de opname samen met hen wordt ontwikkeld.
4. Schat samen met de ouders en het kind in of klinische opname van meerwaarde kan zijn. Houd hierbij rekening met: de juridische aspecten van toestemming van een minderjarig kind; of het kind een periode zonder zijn ouders kan zijn zonder dat het daarvan psychische klachten ondervindt.
5. Stel vooraf aan de opname samen met de ouders en het kind vast wat de te behalen doelen zijn
6. In de eigen woonomgeving zijn een kinderarts, centrale zorgverlener, (para)medische zorgverlening aanwezig om de GLI te begeleiden, die aansluitend na de opname de uitvoering van het zorgplan met het kind en de ouders bewaken.
7. Er is (langdurige) nabehandeling/begeleiding georganiseerd die aansluitend kan worden opgestart.

Cognitieve gedragstherapie

Overweeg cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van kinderen met obesitas met een sterk verhoogd of extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico.

E-Health/ M-Health

 Op dit moment zijn er geen specifieke eHealth/ mHealth programma’s aan te bevelen als aanvulling op een GLI.

Farmacotherapie

Additionele medicamenteuze behandeling bij een GLI ten opzichte van alleen een GLI leidt waarschijnlijk tot een grotere afname dan wel mindere toename in overgewicht bij kinderen met obesitas.

Overweeg EMA-approved medicatie als de maximale GLI interventie niet effectief is. Deze medicatie kan alleen worden voorgeschreven in combinatie met een intensieve GLI en door kinderartsen met ervaring met deze medicatie. Staak de medicatie als de BMI of BMI z-score met niet meer dan 4% afneemt binnen 12 weken op een volwaardige dosis.

Schrijf metformine niet protocollair voor als anti-obesitas medicatie aan kinderen/ adolescenten met obesitas en bij onvoldoende effect van GLI. Overweeg een proefbehandeling. Bespreek de te verwachten effecten van behandeling met metformine en eventuele bijwerkingen om tot een gezamenlijk besluit over een proefbehandeling te komen van 6 tot 9 maanden

Bariatrische chirurgie

Verricht alleen bariatrische chirurgie bij adolescenten als voldaan wordt aan de volgende criteria:

1. Eerst moet goed begrepen worden wat de oorzakelijke en onderhoudende factoren van de obesitas bij een individu zijn en in welke mate deze beïnvloedbaar zijn.
2. De adolescent heeft een voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde BMI van ≥ 40 kg/m2, of van 35 tot 40 kg/m2 in combinatie met ernstige co-morbiditeit(en).
3. De adolescent is gedurende een lange periode (>1 jaar) begeleid met gecombineerde leefstijl-interventies onder leiding van een expertise centrum met onvoldoende resultaat.
4. De adolescent is individueel besproken in een lokaal multidisciplinair team en daarna door een landelijk expertiseplatform van onafhankelijke experts. Zowel het lokaal multidisciplinair team als landelijk expertiseplatform staan achter bariatrische interventie. Indien geconcludeerd wordt dat bariatrie noodzakelijk is, zijn er de volgende vereisten:
5. Als minimale leeftijd geldt de eind-pubertaire adolescenten (Tanner stadium 4)
6. De adolescent is bereid te participeren in een postoperatief multidisciplinair behandelprogramma, mee te werken aan zorgevaluatie en levenslange follow-up.

>> Kijk hier de webinar van de richtlijn Behandeling van Kinderen met Obesitas terug
>> Powerpointpresentatie webinar richtlijn Behandeling van Kinderen met Obesitas

Dit is een samenvatting van de richtlijn Behandeling van Kinderen met Obesitas

De effectiviteit en de plaatsbepaling van verschillende behandelmethoden van obesitas bij kinderen wordt beoordeeld. Het gaat hier om alle facetten, waaronder leefstijlinterventies, psychosociale interventies, eHealth en mHealth, medicamenteuze interventies en chirurgische interventies.  

Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is de behandeling van eerste keus voor kinderen met obesitas. Overweeg aanvullend cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van kinderen met obesitas met een sterk verhoogd of extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR).

Overweeg een diagnostische klinische opname als het kind blijft aankomen of een aanhoudend extreem verhoogde GGR heeft, ondanks een adequate GLI+ behandeling. Aan de indicatiestelling voor klinische opname zijn aanvullende voorwaarden verbonden.

Farmacotherapie kan overwogen worden voor EMA-goedgekeurde medicatie als de maximale GLI interventie niet effectief is. De medicatie wordt gegeven in combinatie met een intensieve GLI en door kinderartsen met ervaring met deze medicatie. Overweeg een proefbehandeling. Staak de medicatie als de BMI of BMI z-score met niet meer dan 4% afneemt binnen 12 weken op een volwaardige dosis.

Bariatrische chirurgie kan overwogen worden bij een  adolescent met  een voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde BMI van ≥ 40 kg/m2, of van 35 tot 40 kg/m2 in combinatie met ernstige co-morbiditeit(en) én de adolescent is gedurende een lange periode (>1 jaar) begeleid met gecombineerde leefstijl-interventies onder leiding van een expertise centrum met onvoldoende resultaat. Aan de indicatiestelling voor bariatrische chirurgie zijn aanvullende voorwaarden verbonden.

De organisatie van zorg wordt deels in gespecialiseerde zorgpaden of expertise centra obesitas uitgevoerd, maar in de basis vindt de zorg plaats in de lokale ketenaanpak, al dan niet aangevuld met inzet van zorgpaden in de regionale ziekenhuizen. Elk onderdeel van deze organisatie heeft specifieke kenmerken en mogelijkheden voor behandeling of verwijzing. Indicatie voor bariatrische chirurgie kan enkel in een erkend expertise centrum worden gesteld en dient vervolgens in het landelijk netwerk bevestigd te worden

Deze samenvatting is bedoeld voor: Kinderen van 0 tot 18 jaar met obesitas.

En gaat over:
De behandeling van kinderen met obesitas middels gecombineerde leefstijlinterventie, farmacotherapie of bariatrische chirurgie.

Klik hier voor thuisartsinformatie, Mijn kind is veel te zwaar en gaat naar de kinderarts.

Klik hier voor thuisartsinformatie, Mijn kind is veel te zwaar en gaat meedoen aan een leefstijl-programma.

Deze samenvatting werd ontwikkeld door: Erica L.T. van den Akker.

Bij alle vormen van behandeling, zowel GLI, klinische opname, farmacotherapie, bariatrische chirurgie, is deze een gedeelde beslissing van zorgverlener en ouders/ kind.

De GLI is een interventie waarbij in samenwerking met de patiënt de regie gedurende behandeling verschuift van de zorgverlener naar de patiënt en het systeem waarin de patiënt leeft. Monitor de motivatie voor de behandeling bij zowel het kind als de ouder(s)